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アストラゼネカのワクチンの有効性と安全性についての臨床報告

アストラゼネカのワクチンの有効性と安全性についての臨床報告。期待できそうです。

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32661-1/fulltext

背景重症急性呼吸器症候群コロナウイルス 2(SARS-CoV-2)に対する安全かつ有効性の高いワクチンは,高いカバレッジで展開されれば,COVID-19 パンデミックの制御に貢献する可能性がある.我々は,ChAdOx1 nCoV-19 ワクチンの安全性と有効性を,4 つの試験をプールした中間解析で評価した.方法この解析には、英国、ブラジル、南アフリカで実施された4つの進行中の盲検無作為化比較試験のデータが含まれている。18歳以上の参加者は、ChAdOx1 nCoV-19ワクチン群と対照群(髄膜炎球菌群A、C、W、Y conjugate vaccineまたは生理食塩水)に無作為(1:1)に割り付けられた。ChAdOx1 nCoV-19群の参加者は、5×1010個のウイルス粒子を含む2回投与(標準用量、SD/SDコホート)を受けた;英国試験のサブセットは、1回目の投与量が半量(低用量)、2回目の投与量が標準用量(LD/SDコホート)であった。主な有効性解析は、2回目のワクチン接種後14日以上経過して核酸増幅検査陽性の綿棒を採取したセロネガティブ参加者における症候性COVID-19を対象とした。参加者は、2020年11月4日をデータカットオフとし、受けた治療に応じて分析された。ワクチンの有効性は、年齢で調整したロバストなポアソン回帰モデルから導き出された1-相対リスクとして計算された。http://xn--isrctn89951424clinicaltrials-fw30ak5a8d12a1100qu6qa.gov/、NCT04324606、NCT04400838、NCT04444674に登録されている。所見2020年4月23日から11月4日までの間に、23,848人の参加者が登録され、11,636人(英国7548人、ブラジル4088人)が中間一次有効性解析に含まれた。標準用量を2回接種した参加者では、ワクチンの有効性は62-1%(95%CI 41-0-75-7;ChAdOx1 nCoV-19群では4440人中27人[0-6%]、対照群では4455人中71人[1-6%])であり、低用量接種後に標準用量を接種した参加者では、有効性は90-0%(67-4-97-0;1367人中3人[0-2%]、1374人中30人[2-2%]、相互作用=0-010)であった。両群にわたるワクチン全体の有効率は70-4%(95-8%CI 54-8-80-6;5807の30[0-5%] vs 5829の101[1-7%])であった。初回投与後21日目からCOVID-19で入院した症例は10例で、すべて対照群であった;2例は重度のCOVID-19に分類され、そのうち1例は死亡であった。安全性の追跡調査は74 341人月(中央値3-4カ月、IQR 1-3-4-8)で、重篤な有害事象は168人月に175件発生し、ChAdOx1 nCoV-19群では84件、対照群では91件であった。3件の事象はワクチンに関連する可能性があると分類された:ChAdOx1 nCoV-19群で1件、対照群で1件、群分けが明らかにされていない参加者で1件であった。解釈ChAdOx1 nCoV-19は、許容可能な安全性プロファイルを有しており、現在進行中の臨床試験の中間解析において、症候性COVID-19に対して有効であることが確認されている。

# by yamorimo | 2020-12-09 20:40 | 新型コロナ

続新型コロナウィルスに関する私見

一時落ち着いていたコロナですがここにきて第3波といわれる陽性者数の増加がみられるようになってきました。GOTOキャンペーンの見直しが報道されています。それでは私たちはどうしたらいいのか再度私見を述べてみたいと思います。

1.情報

コロナが中国で報告されてから1年弱ですが改善されないと思うのはマスコミの報道です。新規感染者数の増加を強調したり、観光地の人混みで一般の方にインタビューするなど不安を煽っているとしか思えません。ワイドショーでもにわか専門家が増えてあれこれコメントされているのですがどうも要領を得ません。

私は必要な情報はほぼ東洋経済ONLINE新型コロナウイルスと国内感染の状況をチェックするだけでよいと考えています。

まず年齢別の陽性者数をみてみましょう。


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陽性者が多いのは20歳台を中心とした若年者。この世代の人達は活動性が高いですから感染機会が多くて感染の拡大の主役になっていることが分かります。一方で症状はほとんどの人が軽症です。高齢者は外出しないなど対策されているので陽性者は少ないですが感染すると重症化しやすいことが分かります。また10歳台あるいはそれ以下の層は陽性者そのものが少ないです。学校などで対策はこの統計を元に再考する必要があります。小児ではウィルスが細胞内へ入る時に必要なACE2受容体が少ないことが分かっていますので感染しにくく重症化もしにくいのでしょう。


検査陽性者数ですがこれは大まかな状況は分かるものの検査数にも左右されるの絶対的なものではありません。特に初期の頃と比べると検査数は増えていますし、余裕のある地域では1名の陽性者が出ると周囲の人は広範囲に検査されますので今の新規感染者数が第1波と比べてどうだというのは意味がありません。

現在の状況が分かりやすいのは実効再生産数です。1126日の全国の実効再生産数は1.13です。最近では11/11頃がピークで1.5からゆっくり下がっているところです。これまでもそうですが感染者数が増えると一定の行動抑制効果があり感染者数が減少していきます。


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次ぎに重症者数です。重症者数は徐々に増加傾向です。重症者はいきなり重症というよりは感染の経過で重症化していくのでどうしても陽性者数の増加よりも遅れて変動します。また1度重症になると回復までに時間がかかってしまいます。こうなると累積で医療機関の入院患者が増えてしまい負担が増加します。もしGOTOの見直しなど対策を行うのであればもっと早期に行うべきだったというのが私の考えです。

GOTOキャンペーンが感染者を増やしたエビデンスはないというのは政府の説明ですが、見直しに関しては国民に危機感をもってもらうアナウンス効果にはなったと思います。陽性者が多いのは都市部であることからGOTOイートに関しては問題があったと思います。

死亡者数も同様に増加傾向です。現在累計で2000名を超えたところ。120名を超える状況になってきました。もちろん欧米諸国と比べると桁が一桁から二桁違います。1年に2000名なら亡くなられた方々には申し訳ありませんが、季節性インフルエンザや交通事故レベルなのでこの1年は最悪の事態は避けられたと考えたいです。

このページでは県別のデータもみることができます。

実効再生算数(11/26)(ひとりの患者が別の人に感染させた人数。1以上だと感染者は増加する)

東京都:1.1

北海道:1.04

大阪府:1.25

愛知県:1.21

兵庫県:1.28

など。東京はほぼピークを越えておりむしろ近畿地方が深刻かもしれません。最初に陽性者数が増えた北海道は落ち着いてきたのではないでしょうか。このように定期的に東洋経済ONLINEをチェックするだけで自分の県の状態をある程度把握することができます。


2.対策

対策は基本的には当初いわれた3密の回避とマスクの使用、手洗い。に尽きると思います。

感染は患者の口から放出される飛沫やエアロゾルといわれる微少な粒子の中のウィルスが他の人のやはり口や鼻から侵入することで成立します。これにはいつくかのパターンがあります。

①患者の皮膚や衣服についているウィルスを手で触る。ウィルスのついた手を自分の口元にというパターン。これは手洗いで対応可能です。

②患者の口から放出される飛沫が直接自分の口周囲に(これは考えにくい)あるいは自分の体に付着して手で触る。その他テーブルやイスなどに付着することで、これを触ってしまう。飛沫は重いので重力によって落下する。まずはソーシャルディスタンスを取る。マスクで飛沫の放出を抑制する。あとは自分の手洗い。

③患者の呼気中から放出される微少な粒子(エアロゾル)中にウィルスが含まれ環境中を漂うことでこれを吸引してしまう。エアロゾルとはタバコの煙のようなものと思えばよいです。軽いので空気中を漂います。カラオケのような場所、大きな声での会話では放出量が増える。またウィルスが直接肺に到達すると重症化しやすのではといわれています。

これも基本マスクの使用が必要。マスクにより人からの放出を抑制するとともに自分への吸入量を減らすことができる。政治家がよく使用している口元のシールドは飛沫を抑制するかもしれないがエアロゾルには無効。自分は対策しているよというファンション的な物です。

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これだけでは徐々に空間中の濃度が上昇するので定期的な換気が必要。また湿度を高めることでエアロゾルを重くして空気中を漂う量を減らすことが期待できます。

ここでのポイントは室内ではマスクを全員が着用し、定期的な換気と加湿を行う。大声で話す、歌うなどの行動は避ける。ただ換気を重視してこれから冬期に窓を開け放して寒さを我慢するというのは本末転倒です。定期的な換気でよいです。

私見ではありますがGOTOキャンペーンで観光地に行くこと自体はそれほど問題ではないと考えます。むしろ飲食店の利用が増えたことが問題ではないでしょうか。どうしても会話しながら食事をすると飛沫やエアロゾルの放出が増えてしまいます。さらに接待を伴うみたいな場所だと人同士の接触機会も増えますので高リスクです。なのでしばらくは家族以外との外食は止めた方がよいです。カラオケも同様です
屋外での行動については2m程度の距離が取れれば心配ないでしょう。


3.マスク

このようにマスクの使用はコロナ対策の基本です。一時は不足していたマスクも最近では供給量が増えてきました。ただファンションのようにマスクを付ければよいというわけではありません。

最も効果があるのは不織布マスク、いわゆる使い捨てのマスクです。布や化学繊維のマスクは一般的には不織布マスクよりも性能は落ちます。ただ不織布マスクも高いからといって何日も使い回していたら危険です。また上部の針金部分を自分の顔の形に合わせて息がマスクの周囲から漏れないようにします。鼻がマスクから出ているのもNGです。その上で、例えば通勤の電車内で不織布マスク。職場に着いたら破棄。仕事中は息のしやすい布マスク。また帰りに不織布マスクみたいなローテションが考えられます。

マスクの脱着時はヒモの部分を持つようにします。マスク部分の内部にはもしかしたらウィルスが付いているかもしれません。脱着操作後は手洗いです。

一方、屋外で他者と2m以上離れていればマスクは不要です。屋外の空気中に感染する可能性があるほどのウィルスが浮遊している訳ではありません。ただ空気が乾燥する冬期は喉の乾燥を防ぐ意味はあるので気になれば着用して下さい。


4.医療機関からみて

医療従事者としてひとつ気になっているのは患者さんの受診抑制です。調子が悪くなってもコロナが怖くて病院に行かずいよいよ悪くなって受診したり救急車で搬送されたときには手遅れというケースを散見します。もちろん病院というのは不特定多数の人が集まります。実際に病院内でのクラスターの発生もあります。しかしそれを恐れてい病気が悪化するまで病院を受診しないのも考え物です。同様に検診なども抑制がみられています。通常通り検診を受け調子が悪くなったら病院受診をお願いします。コロナで命を落とす可能性は低いですが癌を放置すると治るものも治らなくなります。


5.今後

今後3週間我慢ということですのでとりあえず人の移動を制限して各自でもう一度対策を見直せば現在の波は沈静化すると思います。ただ今後も第4波は来ますので常に注意が必要です。

医療機関についてはもう少し政府の援助やコントールが必要と考えます。病院はもちろんですが高齢者施設は非常に緊張した中この1年経過しました。今後はこのような施設で集団感染が起こらないような積極的な対策が必要でしょう。ワクチンについては有効性と安全性の両面からもう少し経過を見る必要があると思います。高齢者などリスクの高い層から開始するのは妥当です。リスクの低い年代は安全性が確立してからで充分です。ということで、とりあえず人に頼らず自分でできることを。過度に恐れず正しく恐れるということで少し落ち着いた新年が迎えられるように頑張っていきましょう。


# by yamorimo | 2020-11-28 09:33

ベートーベンを聴く④

ベートーベンを聴く。その④
私はクラシックはベートーベンとモーツァルトがほとんどでしかも聴いているのはほとんどピアノ協奏曲という偏ったファンである。なかでも1番好きなのはベートーベンのピアノ協奏曲第5番皇帝だ。とにかく格好いい。

モーツァルトの時代のピアノ協奏曲はまずオーケストラで始まり、しばらくしてピアノが登場する。なかなか主役が登場しないのが特徴。ところがベートーベンになっていきなりピアノから始まるようになった。皇帝は出だしの部分でいきなり心をつかまれるのは間違いない。
ピアノ協奏曲のよいのはピアノとオーケストラの掛け合いが楽しめることでピアノ三重奏曲を大がかりにしたものともいえる。その意味で指揮者、ピアノ独奏者、オーケストラの三拍子そろった演奏で楽しみたい。

皇帝のCDで有名なのはルービンシュタインのピアノでバレンボイム指揮のもの。すでに88歳だったというルービンシュタインの演奏は見事という他ない。是非お聴きいただきたい。
ただ個人的にはテンポがスローすぎて面白くない。私の好きなのはケンプのピアノをライトナーが指揮したもの。オケはベルリンフィルである。ケンプはちょっと渋い演奏だがそこがいいかなと思う。バックハウスの演奏もイッセルシュテット指揮ウィーンフィルであれば入手可能である。こちらは録音がもうちょっと。
その他、ポリーニは新旧2枚などなど。名盤は多いが決定版もないのが残念なところ。いつもながら名盤は古くで録音が今ひとつ。最新盤は音はよいが魂がこもっていない感がある。まだCDで各種演奏が入手可能な今ならいろいろ聞き比べが可能である。秋の夜長そんな1日もいいのでは。
ポリーニとカールベーム盤を
リンクしておく。

# by yamorimo | 2020-11-16 23:09 | その他

アネレム雑感

レミマゾラムについては発売前にざっと紹介した。その後の使用感をまとめてみる。

利点
血圧が下がらない。
血管痛がない。
これらはプロポフォールによるTIVAやプロポフォールで導入するデスフルランやセボフルランの麻酔と比べて利点。現状50mgしかないが20mg程度の規格を作ってくれれば全身麻酔全例で使えるのにと思う。

フルマゼニルで拮抗可能
個人的には停止後10分程度待ち覚醒しなければフルマゼニルを使用している。使用後の覚醒状況は非常に良好でデスフルランよりもよさそう。もっと早期に使ってよいのかは今後の課題かと。

欠点
使用量が分からない
BISを付けているがプロポフォールと比べると低振幅の脳波で数字もまちまち。適正な麻酔ができているのか判断が難しい。
個人差が大きそう。
若年者と高齢者の差は大きそうであるが上記の理由で本当にそうなのかは分からない。

現状、適正な麻酔深度が得られている自信がないまま使用している感じ。血圧が下がらないので高リスクの患者や高齢者ではよさそう。

使用に際しては、自分の病院では各部屋に常備しているTCIポンプを使ってml/hモードにして使っている。これでAIMSへの取り込みや薬物動態シミュレーターは使用可能となっている。導入の12mg/kg/hから維持の1mg/kg/hへの変更が面倒なので導入は6mg/kg/hとして1から2分程度して就眠したら維持量に変更としている。

# by yamorimo | 2020-11-12 14:07 | 麻酔

The Challenges Ahead With Monoclonal Antibodies

さすがにモノクローナル抗体は高い
さらに供給が限られている上に効果は不明

2020年10月2日にトランプ大統領がモノクローナル抗体カクテル(Regeneron社製REGN-COV2)の輸液を受けた際、トランプ大統領の主治医は、その3日前に同社が発表したニュースリリースで報告された有望なデータに反応したのではないだろうか。同社は、275名を対象に、プラセボ、低用量モノクローナル抗体治療、高用量治療のいずれかに1:1:1で無作為に割り付けた試験の結果を発表していた1。入院率、重症化率、死亡率など、より重要なアウトカムに関する追加データは得られませんでした。本試験がこれらの結果を検出する力を有しているかどうかは、可能性は低いですが明らかにされていませんでした。
投資家向け説明会を想定して発表されたニュースリリースでは、同社は「規制当局と結果について迅速に議論する予定」と述べています。具体的には、Regeneron社は米国食品医薬品局(FDA)からの緊急使用許可を追求している。連邦法では、FDAのコミッショナーが、2020年3月27日に米政府が宣言した公共の緊急事態の際に、未承認の診断薬や治療薬の使用を緊急使用許可(Emergency Use Authorization)を介して許可することを認めている。
公衆衛生上の危機の際には、新規治療薬の迅速な開発と流通が重要です。2020年10月31日現在、米国におけるCOVID-19の感染数は900万人を超え、死亡者数は22万人を超えています。COVID-19パンデミックに関連した米国での過剰死亡者数は、年末までに40万人を超えると推定されています2 緊急使用許可は、このパンデミックに対する米国の対応において重要な役割を果たしており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2(SARS-CoV-2)の診断検査の迅速な拡大、個人用保護具のサプライチェーンの改善、人工呼吸器の不足に対応する医療機器の開発につながっています。3,4 モノクローナル抗体は、感染の初期段階の患者を治療し、入院を回避することで、レムデシビルよりもさらに効果的になる可能性を秘めています。可能な限り迅速に普及させることで、かなりの罹患率や死亡率を防ぐことができる可能性があります。このような希望を持って、これまでに経験した課題と、その課題がどのように多面的に現れるかを念頭に置いておくことが重要です。
製薬会社では、発表前のニュースリリースが一般的になってきている。このような発表は投資家に安心感を与えますが、一方で、臨床医にとっては、新薬の入手可能性が限られている場合が多く、新しい治療法をどのように治療に活用するのが最善なのかという不安を残すことにもなります。レムデシビルは2020年5月1日に緊急使用承認を取得しましたが、その2日後にGilead Sciences Inc.からのニュースリリースで、中等度から重度のCOVID-19感染症患者の症状の持続時間を短縮する有効性が発表されました5。5 月 5 日に開始されたレムデシビルのニュースリリースと配布は、主要な臨床データが公表される 3 週間前に行われました6 。その後、どの患者が最も恩恵を受けるか、また、この薬が実際に死亡率やその他の重要な転帰を減少させるかどうかもわからないまま、病院は限られた薬の供給を余儀なくされました。
7 政府主導の公平な配分がなかったため、個々の病院による草の根的な取り組みがその空白を埋めようとし、最も恩恵を受ける可能性の高い患者に薬剤を提供し、パンデミックの震源地の変化に対応して病院間で再配分を行うことができるようにし、レムデシビルのために特別に転院した患者に病院が過度に課税されないようにすることに努めていました。一旦レムデシビルが投与されると、患者の転帰は体系的にカタログ化されませんでした。多くの人が、分布人口統計、安全性イベント、臨床結果をモニターする患者登録簿の作成を求めていました8。
有効性データが公表されていない中でモノクローナル抗体の緊急使用承認を取得することは、レムデシビルの問題点を拡大させる可能性が高い。本剤の生産は極めて限られていると思われる。レムデシビルが承認された際、ジレアド社は60.7万本のバイアル、つまり入院患者7.8万人分を生産すると発表しています。レジェネロン社は、承認後の最初の数週間は、REGN-COV2を5万回分しか使用できないことを示唆しています(10月13日以降、米国では1日7日間の平均症例数が再び5万人を超えています)9 同社は、生産量を増やして30万回分を米国の臨床医に提供したいと考えていますが、この限られた資源からどの患者が最も恩恵を受けるかは、個々の臨床医や病院の判断に委ねられています(主要データがない場合もあります)。
入院患者に投与されるレムデシビルとは異なり、モノクローナル抗体は、入院を必要としない患者に外来で投与することで、疾患経過の非常に早い段階で使用することが最も効果的である。レムデシビルの分布をある程度明らかにする院内症例数など、局所的な疾患負荷の客観的な指標は、外来では有効なマーカーとはならない。外来診療所やドライブスルー検査施設で診断された症例のほぼすべてがモノクローナル抗体投与の対象となる可能性があり、入院を必要とした症例は米国COVID-19症例全体のわずか5%にすぎない。米国のCOVID-19症例のうち、入院を必要とするのはわずか5%です。現在の1日の症例数と利用可能な用量では、モノクローナル抗体製剤の供給は2週間以内に枯渇する可能性があります。
モノクローナル抗体の投与は、外来診療所をさらに圧迫し、適切かつ公平なアクセスを提供するための臨床医および医療センターの能力に挑戦することになる。現在研究されているモノクローナル抗体製剤は、1時間の点滴を必要とする。現在、治療薬の輸液を提供できる病院や診療所は、一般的に、免疫抑制生物学的製剤や化学療法のために予約されていた専用の施設で行っている。外来診療がパンデミック前のキャパシティーに戻ると、必要な治療の中断、医療に関連した免疫抑制患者へのウイルスの感染、大規模な輸液作業ができない地方の病院システムやセーフティネット病院システムへの十分な供給ができなくなるリスクが高まります。
レジェネロン社は、モノクローナル抗体製品のコストを発表していませんが、アナリストによると、この製品の価格は1回投与あたり3000ドルで、世界で10億ドルの売上が見込まれています10。保険に加入している患者に対しては、連邦政府はCOVID-19のすべての治療を費用負担なしでカバーすることを保証しています。しかし、保険に加入していない患者に対しては、保健福祉省はCOVID-19の治療に対して比較的限定的な払い戻しを行っており、多くの臨床医や医療センターは連邦政府のプログラムの対象外であり、法外な外来費用の負担を患者に負わせている。800万人近くの米国居住者がCOVID-19のパンデミックのために従業員負担の健康保険を失い、黒人やラテン系の人々の保険適用の格差が悪化し、感染率の高い人々は可能な限りの最善の治療を受ける余裕がないままになっています。モノクローナル抗体やその他の新しい治療法へのアクセスの不公平は、すでに十分に記録されている医療の格差を拡大させる可能性がある。

# by yamorimo | 2020-11-12 13:45 | 新型コロナ