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Effects of noxious stimulation on the electroencephalogram

おもしろい総説なので少しずつ訳してみます。オリジナルは各自ダウンロードして下さい。


侵害刺激が脳波に影響を与える

全身麻酔で手術を受ける患者は、手術を経験したことも覚えていることもないことが期待されている。さらに、手術中は十分な鎮痛治療を行い、できるだけ痛みを感じないようにする。臨床麻酔管理の大きな課題は、侵害刺激に対する術中の患者の反応を抑制することである。伝統的に、麻酔の鎮痛成分は主に心血管系の変動によりコントロールされ、市販されているほとんどのモニターは自律神経系の反応を定量化する(次のセクションで説明)。しかし、侵害受容性反応には多くの次元があることを認識することが重要である。(1)体性反応(手足の運動を引き起こす脊髄反射)、(2)自律神経反応(心拍数、呼吸頻度、血管収縮、瞳孔変化の変化を引き起こす脳幹および視床下部の影響)、(3)認知覚醒および記憶形成(注意および記憶のための大脳および皮質を介して媒介される一般的な覚醒を引き起こす皮質下および中脳構造)、および(4)様々な内分泌、凝固および免疫炎症性反応であることを認識することが重要である。有害刺激に対する神経生理学的反応(前頭脳波電極によって測定される)の臨床的意義はあまり明らかではない。これらの反応はより一過性であり、自律神経反応と同時に起こることもあれば、そうでないこともある。しかし、これらの反応は、麻酔が何らかの形で、手術誘発性の組織損傷に対する脳の反応を完全に抑制することができなかったことを示している。この状況が長期的な患者の転帰にどの程度影響を与えるかは、現時点では不明である。

この総説の焦点は、(前頭)脳波記録上の有害刺激の特定の効果、および神経生理学的活動における可能性のある変化を説明することである。脳波の応答は、少なくとも3つの非常に異なるパターンを取ることができる。低用量の麻酔(例えば、オピオイドがない場合の揮発性麻酔薬の維持のために、通常0.51.0MAC効果部位濃度)では、(前頭)脳波はβ1225Hz)の範囲でより強い振動で反応することができる。これはβ覚醒と呼ばれ、痛みを伴う刺激に対する反応として体動とともに起こることが多い。他の反応は、麻酔薬の高用量投与時やバランス麻酔(鎮痛薬+麻酔薬)時に多く、デルタ覚醒とアルファ脱落です。デルタ覚醒は遅い周波数(0.54Hz)の増加であり、アルファ脱落は脳波のアルファパワー(812Hz)の減少である。

これらのEEG反応は侵害受容の神経生理学的バイオマーカーのように見えるが、適切な鎮痛剤の投与によって一貫してその発生を抑制し、臨床転帰を改善できるかどうかは不明である。侵害刺激の強い期間を代表する脳波バイオマーカーを術中に検討することは、系統的で自動化された検索戦略では容易にレビューされないパラダイムシフトである。我々は、これまでの知識を発展させ、主要な論文で見出された参考文献を利用することで、このテーマに取り組んだ。我々は有害刺激への反応として周術期に発生する脳波パターンの記述に焦点を当てていたので、関連文献を(1)処理された脳波指標の反応、(2)生の脳波の反応、(3)動物モデルからの知見にグループ化することを試みた。


# by yamorimo | 2021-01-22 10:44 | 麻酔

新型コロナ関連の資料一覧(再掲)

1)集計
NHK特設サイト新型コロナウイルス
街の人出データ
感染者数集計

東京都内の感染者数データ

東洋経済オンライン
国内感染状況が一目で分かる

Googleの感染者数予測
AIを使った今後の予測

2)マニュアル系

医療従事者必読

Significant Scientific 1000 Evidences about COVID-19
こちらも必読。COVIDに関する現状のエビデンス

豊橋技術科学大学のマスクに関するシミュレーション


厚労省の各種通達
検体採取マニュアルなど
随時更新されているので定期的にチェックを

Covid19患者に対する緊急度・重症度判定基準
日本救急医学会、臨床救急医学会

NEJMの動画
国内のマニュアル(上記国立感染症研究所)だと鼻咽頭からの採取ではサージカルマスクでOkとされている。PPEの基準は自施設のICTと要相談

『病医院のためのCOVID-19対策 緊急Webセミナー 元診療所医師・現検疫官が教える「今現場でなすべきこと」(講師:守屋章成氏)』より

ガウン、マスクの脱着法

動画とチェックリスト掲載

アメリカンな解説。水を飲み、トイレに行ってから装着を

3)重要論文

This review summarizes current evidence regarding pathophysiology, transmission, diagnosis, and management of COVID-19.


介護中の 医療従事者(HCW) と患者との距離が 0.6 m の短距離の医療現場において,HCWの SARS-CoV-2 への複数の曝露経路から COVID-19 感染のリスクを評価し,以前の感染リスクモデルを組み合わせたモデルを用いて,フェイスマスクとフェイスシールドの有効性を評価

感染力は↑の可能性
ワクチンは有効

当たり前ではあるが、

どれだけの医療の進歩が、2019年末まで未知のウイルスと戦うためになされてきたかを誇りに思う

家庭が感染の重要な場であり、今後も重要な感染の場であり続けることを示唆している

BNT162b2の2回投与レジメンは、16歳以上の人を対象にCovid-19に対する95%の保護をもたらした

mRNA-1273 ワクチンは、重症化を含むCOVID-19 の予防に 94.1%の有効性を示した。一過性の局所反応および全身反応を除いて、安全性に関する懸念は認められなかった。

NEJM
現在1番有望なレミデシビルについての多施設観察研究

NEJM
現在1番有望なレミデシビルについての国際多施設RCT
回復までの日数:11日 vs 15日
14日目の死亡率:7.1% vs 11.9%
劇的ではないが効果は確認された

アビガン(favipiravir)の有用性の検討
中国からの初期臨床研究

ウイルスの各種表面での安定性(Lancet Microbe)の検討

4℃では長期間安定。70℃で5分。

物の表面
ざらざらよりもつるつるのものの上が安定

マスク表面で長期間安定の根拠は考察されず

殺菌
ハンドソープは有効

検体採取部位の検討
唾液>鼻咽頭
これは朗報

介護施設内での感染についての検討(NEJM)
CDCが早期に介入したが最初にスタッフに感染が認められてからわずか23日間で入所者の64%に感染が見られ感染者の26%が死亡した。無症状の患者が感染源になった可能性
施設内感染を防ぐには症状だけでなく検査とそれに基づく隔離が必要

病期と検査法について
PCR法が使えるのは発症後せいぜい3週間
抗体検査は発症後2週間以降で使える

喫煙とACE2
喫煙者は何故高リスクなのか?

台湾で患者100名を調査して他人への感染状況を調査
他社への感染は発症後5日以内に起こりそれ以降は起こらない

癌患者とCOVID19についての日本語総説

グランドプリンセス号での陽性患者の観察研究
感染者の多くは無症状のまま経過した。

4)その他


日本脳神経外科学会より不要不急の経鼻手術は避けるようにという提言

ASAのコロナ関連ページ
パンデミック後の手術の再開についても言及あり

コロナウイルスを理解するのに必読。特にエアロゾルの考え方が重要。何故密室で感染しやすいのかが理解できる。

# by yamorimo | 2021-01-01 10:56

COVID-19による死亡率の低下(JAMA)

COVID-19による死亡率は低下してきた。どれだけの医療の進歩が、2019年末まで未知のウイルスと戦うためになされてきたかを誇りに思う。

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2774571

ハードな1年の後、コロナウイルス疾患2019(COVID-19)に関連する良いニュースが歓迎されている。JAMA Internal Medicineの本号では、Asch氏らが、COVID-19を持つ人をケアする能力が向上したという楽観的な理由を提供している。著者らは、COVID-19に関連した死亡率の全国的な分析を行ったが、これは米国の955の病院にまたがり、約40,000人の患者を対象としている。全国規模の大規模な医療保険会社の管理請求データを用いて、COVID-19による病院のリスク標準化イベント率(病院死亡率またはホスピスへの紹介を複合したもの)が有意に減少していることを発見した。具体的には、本研究の初期期間(2020年1月~4月)のリスク調整死亡率は、後期期間(2020年5月~6月)と比較して、16.56%から9.29%に減少した。COVID-19による死亡率の同様の改善は他の研究でも認められている。英国の全国集中治療室データを用いた研究2では、死亡率が2020年3月の41.4%から2020年6月の24.8%へと低下し、ニューヨーク州ニューヨーク市の単一病院システムにおけるCOVID-19患者を対象とした研究3では、病院のCOVID-19調整死亡率が2020年3月から8月の間に25.6%から7.6%へと低下したことが報告されている。これらの死亡率の改善は、複数の臨床、医療システム、疫学的傾向を表している可能性が高い。臨床的改善COVID-19の重篤な症例が最初に発生して以来、医師はこの重篤な感染症を治療するための最善の方法について多くのことを学んできた。4,5 レムデシビルは重症患者の入院期間を短縮する可能性がある。非侵襲的人工呼吸と高流量酸素療法を使用することで、人工呼吸器による肺損傷などの挿管の害から患者の一部を救うことができるかもしれません。ヘルスケアシステムAschら1は、COVID-19のコミュニティ有病率が高いと死亡率が高くなることを発見した。この知見の一つの理由として考えられるのは、病院が過剰になっているときには、病院のパフォーマンスが低下していることである。特に、呼吸状態が不安定な患者では、挿管を避けるために専門家によるきめ細やかな治療が必要であり、挿管を受ける患者や腎不全の患者では、人工呼吸器の調整や腎代替療法など、病院のキャパシティが逼迫しているときに最適な状態で行うことが困難な、ニュアンスのあるタイムリーな専門家によるケアが必要である。疫学的要因COVID-19患者のケアが改善されたことは間違いないが、死亡率の改善のすべてが医療ケアによるものであるとは考えにくい。それ以前の時期に入院した患者は、簡単には調整できないほど重症度が高かった可能性が高いからである。北東部での感染拡大時には、急性の息切れを伴わない患者は、病院が混雑しているので自宅で待機するように言われた。当時は、重度の低酸素症を発症する患者のサブグループがあることは認識されていなかったが、それに気づかなかった。流行の最初の波の間に不釣り合いに被害を受けた虚弱体質の患者、特に介護施設にいる患者は、その後の数ヶ月間に感染からはるかによく保護されており、入院する患者の割合も少なかったと思われる。COVID-19の患者は若年者でも発生する傾向があったが、死亡率モデルでは年齢を調整しているため、最近感染した患者の若年化は調整後の死亡率に影響を与えないはずである。死亡率が減少した理由としては、COVID-19の感染量が多い方が、接種量が少ない方よりも重症化する可能性があることが推測される。2020年になると、より多くの人がマスクを着用し、社会的に距離を置くようになり、感染する接種体が減少したのではないかと考えられます。病院の標準化イベント発生率の最強の危険因子はCOVID-19のコミュニティ有病率であったという著者らの知見は、接種物と重症度との関連はまだはっきりしていないが、この仮説と一致している。結論COVID-19は、健康とより広く社会に壊滅的な影響を与えてきた。しかし、今後のワクチンやモノクローナル抗体、さらにはマスキングや社会的距離の拡大など、どれだけの医療の進歩が、2019年末まで未知のウイルスと戦うためになされてきたかを誇りに思う理由がある。

# by yamorimo | 2020-12-24 10:56 | 新型コロナ

COVID-19に関連したARDSの特徴

COVID-19に関連したARDSの特徴。目新しい情報ではないですが、D-Dimer高値の患者では肺に血栓が存在し死亡率が高い。
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30370-2/fulltext

背景COVID-19を有する患者は急性呼吸窮迫症候群(ARDS)を発症する可能性があり、これは高い死亡率と関連している。本研究の目的は、COVID-19に関連するARDSの機能的および形態学的特徴を検討し、COVID-19とは無関係のARDSの特徴と比較することである。方法この前向き観察研究は、イタリアの7つの病院で行われた。我々は、実験室で確認されたCOVID-19を有し、ARDSのベルリン基準を満たし、2020年3月9日から3月22日までの間に集中治療室(ICU)に入院した、連続した機械的換気を行った患者を登録した。すべての患者を鎮静、筋弛緩させ、標準的な ICU 人工呼吸器を用いて容積制御モードで換気した。静的呼吸系コンプライアンス、触発空気中の酸素分画濃度に対する動脈酸素分圧の比、換気比(デッドスペースのサロゲート)、D ダイマー濃度を ICU 入室後 24 時間以内に測定した。肺CTスキャンおよびCTアンギオグラムは、臨床的に指示された場合に実施した。COVID-19とは無関係のARDSのデータセットは、過去のARDS研究から作成された。28日目までの生存率が評価された。所見2020年3月9日から3月22日までの間に、COVID-19を有する患者301人が参加病院でARDSのベルリン基準を満たした。静的コンプライアンス中央値は41 mL/cm H2O(33~52)で、COVID-19とは無関係のARDS患者のコホート(32 mL/cm H2O [25~43]; p<0-0001)と比較して28%高かった。COVID-19に関連するARDS患者297人のうち17人(6%)は、従来のARDSコホートの95パーセンタイル以上の合併症を有していた。肺総重量は2つのコホート間で差がなかった。CT肺血管造影(COVID-19関連ARDS患者23人[8%]で得られた)では、Dダイマー濃度が中央値よりも高かった16人の患者のうち15人(94%)には、血栓塞栓性疾患と一致する両側性の低灌流領域が認められた。D-ダイマー濃度が中央値以下の患者では、D-ダイマー濃度が中央値以上の患者よりも換気比が低かった(1-66 [1-32-1-95] vs 1-90 [1-50-2-33]、p=0-0001)。静的コンプライアンスが中央値以下でDダイマー濃度が中央値以上の患者では、他のサブグループと比較して28日死亡率が著しく上昇した(高Dダイマーでコンプライアンスが低い71人中40人(56%)、低Dダイマーでコンプライアンスが高い67人中18人(27%)、低Dダイマーでコンプライアンスが低い60人中13人(22%)、高Dダイマーでコンプライアンスが高い63人中22人(35%)、いずれもp=0-0001)。解釈COVID-19関連ARDS患者は、多くの点でCOVID-19とは無関係のARDS患者と同様の損傷を受けている。注目すべきことに、Dダイマー濃度の上昇とともに呼吸器系のコンプライアンスが低下したCOVID-19関連ARDS患者は、高い死亡率を示している。

# by yamorimo | 2020-12-21 12:14 | 新型コロナ

ファイザーのワクチンの治験結果


# by yamorimo | 2020-12-13 00:05 | 新型コロナ