電脳麻酔ブログ

Opioid-free Anesthesia: Time to Regain Our Balance

Opioid-free Anesthesia: Time to Regain Our Balance

オピオイドフリー麻酔に対する反省

"オピオイドを使わない麻酔は 実現可能かもしれない "それにもかかわらず、それは論理的でもなく、患者にとっても有益でもない。"

流行は訪れ、流行は去っていく。衣服、自動車、レストランの変化は人気のあるトレンドに沿ったものであり、しばしば周期的で周期的なものである。理想的には、医療の変化はファッションではなく、有効性と安全性の概念によって駆動され、これらの概念は、より良いデータが利用可能になるにつれて改善され、洗練されるべきである。例えば、術中のオピオイドの選択は、長時間から超短時間へと変化し、少なくとも部分的には元に戻ってきている。"近年、麻酔科では「オピオイドを使わない麻酔」という新しい流行が見られるようになった。最近では、「オピオイドフリー麻酔」という麻酔学の新しい流行が起きています。オピオイドの振り子は、バランスのとれた麻酔での合理的なオピオイド使用を超えて、術中、時には術後にオピオイドを排除すること（オピオイドフリー鎮痛）へと大きく舵を切っている。術中および術後の鎮痛計画からオピオイドを排除することは「運動」と呼ばれ、多くの「運動」と同様、熱烈な支持者と活発な議論を集めてきた。それにもかかわらず、オピオイドフリー麻酔の潜在的な利点とリスクに関する臨床研究とピアレビューされた証拠は依然として乏しく、必要とされ、求められている。

今号のAnesthesiologyでは、オピオイドフリー麻酔に関する2つの記事が掲載されており、議論の熱気に光を当てている。Beloeil et al.による原著論文は、レミフェンタニルまたはデクスメデトミジン（オピオイドフリー）によるバランス麻酔の無作為化臨床試験の結果を報告している。Shanthannaらのレビューでは、周術期におけるオピオイドフリー対オピオイド温存のアプローチについての説明がなされている。これらの論文は時宜を得た重要なものである。

この臨床試験は、フランスの施設で実施された治験責任医師主導の多施設共同無作為化プロスペクティブ、パラレルグループ、単盲検試験で、独立したデータ・安全性モニタリング委員会が実施の監督と安全性データのレビューを行った。大規模な非心臓手術を受けた患者は、オピオイド（レミフェンタニル点滴とモルヒネ）、またはデクスメデトミジン点滴（オピオイド不使用）と術後モルヒネを用いた術中バランス麻酔を受けた。主要転帰は、術後48時間におけるオピオイド関連の有害事象（低酸素血症、イレウス、または認知機能障害）を複合したものであった。副次的転帰として、術後疼痛、オピオイド消費量、吐き気・嘔吐、気管切開までの時間、麻酔後ケアユニット退院までの時間が含まれた。

恐ろしいことに、安全性を理由に調査が早々に中止された。具体的には、デクスメデトミジン群で重度の徐脈が5例あり、そのうち3例は収縮不全であった。複合主要エンドポイント（有害事象）は，オピオイド（68％）よりもデクスメデトミジン（78％）の方が有意に多く発生した（相対リスク，1.16）が，低酸素血症の発生率は高かったが，イレウスや認知機能障害の発生率は高かった。抜管までの時間と麻酔後ケアユニット退院までの時間は、デクスメデトミジン群の方がオピオイド群よりも有意に長かった。デクスメデトミジン群では吐き気と嘔吐の発生率は低かったが、術後のモルヒネ消費量は統計的には減少したが、臨床的には有意には減少しなかった（中央値、3mgの差）。著者らは、デクスメデトミジンを用いたバランスのとれたオピオイドフリー麻酔は重篤な有害事象を増加させると結論づけ、デクスメデトミジンを支持して術中オピオイドを排除することの有益性に疑問を呈した。

この調査は、慎重に管理された盲検無作為化試験でオピオイドを使用しない麻酔レジメンの利点とリスクの両方を評価したため、重要である。有益性は無視できる程度であった。安全性を理由に臨床試験が中止されることは稀であり、懸念すべきことである。さらに、この試験の有害事象はデクスメデトミジンの用量に厳密に関連していなかったため、予測可能性が低く、用量を減らすことが緩和のための戦略ではない可能性があることを意味している。この調査は、本誌や他の研究者が以前に呼びかけたように、潜在的な利益に加えて、マルチモーダルレジメン（この場合はオピオイドを使用しない麻酔）の安全性を慎重に評価することの重要な必要性を示している。 Beloeil et al.が報告した試験は、術中オピオイドの置き換え方によっては、術中オピオイドを排除することで良いことよりも悪いことの方が多いことを明確に示している。

ナラティブレビューは包括的であり、オピオイドを完全に惜しまないことは文脈や手技によっては可能であるが、オピオイドを使わない戦略は(1)オピオイドを惜しまない戦略以上の利点があり、(2)術後のオピオイド使用のリスクに影響を与えたり、持続的なオピオイド使用を防止したり、(3)術後のオピオイド過剰処方を防止したりするという証拠はないと結論づけている。実際には、これらの期待される利益のいずれかが得られると仮定する理由はほとんどない。オピオイドを使用しない戦略は、どんなに崇高な目的を持っていても、既存のエビデンスや臨床での考慮事項の限界やギャップを十分に認識していない；患者のニーズに基づいた鎮痛薬の滴定ができない；最適な非オピオイド成分について不明確である；異なる手術環境や周術期における役割が不明確である；追加の機器、モニタリング、リソース、コストが必要である；安全性や薬物相互作用に関する懸念を無視している；持続的なオピオイド使用のリスクを減少させる役割を果たしていない；結果として、日常の臨床では非現実的である、ということを指摘している。おそらく最も重要なことは、オピオイドを使用しない麻酔に過度に焦点を当てることで、痛みの緩和を最適化し、長期的な害を最小限に抑えることから目をそらしている可能性があるということである。

振り返って

オピオイドを使わない麻酔」の前兆と潜在的な推進要因は何か？これらには、オピオイド危機への不適切な過剰反応、オピオイドの過剰摂取、手術後の回復力強化を強調するガイドラインの現代的な解釈の誤りなどが含まれる可能性がある。

オピオイド危機

現在のオピオイド危機は、急性および慢性の非癌性疼痛に対する経口処方オピオイドの不適切な処方、マーケティング、転用、および誤用から生じている。人間的、経済的な犠牲者は驚異的である（過去20年間で40万人の米国人が死亡しており、そのうち4分の1は自殺である可能性があり、2015年から2018年だけで2.5兆ドルのコストがかかり、2018年だけで7000億ドル（米国の国内総生産の3.4％）を含む）15-18、そして問題は米国に限ったものではない。 医療関係者を介しても、一般の報道機関を介しても、オピオイド危機を知らない人はおらず、COVID-19のパンデミックによってオピオイドの過剰摂取は悪化している。

オピオイド危機には複数の前兆があり、そのルーツは一般的な物語や現在の医学文献が描く以上に深い。オピオイドは何千年もの間、薬として使用されてきた。しかし、最近の使用の波は、現在の私たちの苦境の頂点に達している。第一の波（1960年代）では、経口オピオイドによる急性疼痛管理が非常に一般的であり、プロポキシフェンは米国で2番目によく処方される薬であった。第二の波（1990年代）では、有効性の明確な証拠がないにもかかわらず、慢性疼痛治療への経口オピオイド使用がさらに増加した。実際、2006年から2010年まで、ヒドロコドン-アセトアミノフェンは米国で最も広く処方された薬剤であった。 この間に経口オピオイドの使用が増加したため、処方された経口オピオイドによる年間の過量投与による死亡者数は182％増加した（図1）。オピオイドによる過量投与の第4の、最も最近の、そして最も壊滅的な波は、ヘロインと違法フェンタニルの使用の増加（図1）、経済的ストレスと雇用の悪化、乱用されたオピオイドのサプライチェーンの医療用から違法な供給源へのシフト、そして違法フェンタニルの処方オピオイドへの流動的な代替に関連している。オピオイドの処方は幸いにも全体的に減少しているが、ヘロインと違法フェンタニルの乱用というより致死的な波のために、過剰摂取による死亡者数はほとんど変化していない。

要点はここにある。この歴史的な物語の中には、オピオイド危機が中等度から重度の手術痛を治療するために術中および術後すぐにオピオイドを使用したことについての言及、関連性、または因果関係の帰属が一切ない。同様に、オピオイド危機があるから手術にオピオイドを使うのを止めなければならないというのは、根拠のない大きな飛躍である。しかし、オピオイド危機の着実な鼓動は、自発的に、あるいは無意識的に、開業医の行動に影響を与える可能性がある。もし「オピオイドを使わない」麻酔の概念と実践がオピオイド危機への対応だとすれば、それは不自然であり、根拠がなく、当惑させるものである。

オピオイドを惜しまない対オピオイド撲滅

オピオイドのみを鎮痛成分とするバランスのとれた術中麻酔や術後の鎮痛から、オピオイドと他の薬剤によるバランスのとれた麻酔やマルチモーダルな鎮痛へと変化してきた現在では、オピオイドを完全に排除することは、論理的にも自然な流れと捉えられていたのかもしれない。結局のところ、局所麻酔、リドカイン、ケタミン、および麻酔薬の鎮痛成分に寄与する他の薬物がある。オピオイドには危険な副作用があるが、最も厄介なのは吐き気と嘔吐であり、最も危険なのは呼吸抑制である。マルチモーダル鎮痛療法は、薬物を組み合わせることで、リスクを伴わずに相加的な効果を得るか、リスクを伴わずに相乗的な効果を得るかという理論に基づいている。マルチモーダルアプローチは、状況によっては明らかに痛みとオピオイドの消費を減らすことができる。しかし、多くのアジュバント薬は、実際には望まれない副作用そのものを増加させたり、新たなリスクを導入したりする可能性があるため、すべてが純粋な利益ではない。例えば、ガバペンチノイド、鎮静催眠薬、ベンゾジアゼピン、「筋弛緩薬」（例：バクロフェンやカリソプロドール）は、オピオイド誘発性呼吸抑制を相加的に引き起こすか、あるいは増強させることがある。

おそらくその時は、オピオイドを完全に排除するだけで、望ましくないオピオイド薬物相互作用を理想的に排除するために、さらに考え方を変えようとしていたのではないだろうか。問題は、オピオイドは多くの状況で最も効果的な鎮痛薬であり、残りのマルチモーダル成分だけでは中等度から重度の痛みに対して十分な効果が得られないということである。どんなに願ってもアセトアミノフェンをヒドロモルフォンに変えることはできない。オピオイドを惜しまない（オピオイドの過剰使用を避けるという意味であれば）ことは適切であるが、Shanthannaらが同定したオピオイド根絶は、これまでのエビデンスに基づけば、そうではない。オピオイドの過剰投与を避けることはオピオイドフリーと同義ではない。

手術後の回復力強化とオピオイド

手術後の回復力強化プロトコルの目的は、患者を可能な限り早く健康な状態の手術前の状態に回復させることであり、合併症を減らし、ばらつきを最小限に抑え、転帰を改善するために周術期ケアを標準化することである。それにもかかわらず、強化された回復プロトコルは、当初は改善されたアウトカムに関連付けられている5つの主要な強化された回復プロトコルのコンポーネントの1つだけが麻酔に関連している（開腹コレクトミーにおける硬膜外麻酔）。残念なことに、これらのプロトコルと仮定は、多くの場合、検証されていない。

また問題なのは、回復力強化プロトコルやコンセンサス宣言が、オピオイドやオピオイド撲滅の価値についての主張を支持するために、公表されている文献を誇張したり、誤って解釈したりする可能性があることであり、エビデンスと従来の常識や思い込みを切り離すことが重要である。例えば、Enhanced Recovery After Surgery Groupによる大腸肛門外科手術における最適な周術期ケアに関するコンセンサスレビューでは、オピオイドの副作用が回復を妨げ、入院期間を延長する可能性があると、コクランレビューを引用して主張しているが、そのレビューではオピオイドは取り上げられていない。臨床実践ガイドラインのセットの結腸と直腸外科医と社会のアメリカの胃腸と内視鏡外科医のアメリカ社会からの結腸と直腸の手術後の強化された回復のための臨床実践ガイドラインを主張した複数の前向きな研究 (4 つを引用) オピオイドを最小限に抑えることが腸機能と滞在期間の短い長さのより早いリターンと関連付けられていたことを実証したが、それらの 4 つの研究の検査は、どれも孤立して、術後オピオイドの特定の貢献を評価し、どれも完全にオピオイド使用を排除することがありますが、どれも最高であることは明らかではありません。このような誇張はともかく、回復強化プロトコルは、合理的な使用よりもオピオイドの根絶のために普遍的に提唱しているわけではない。最も最近の回復強化ガイドラインでさえ、オピオイドを必ずしも回避することはできず、鎮痛はオピオイドの根絶ではなく、オピオイドを惜しまないことで提供されるのが最善であると述べている。

前を向いて

麻酔のバランスを取り戻す時期に来ている。オピオイドを使わない麻酔は実現可能かもしれない。しかし、それにもかかわらず、それは論理的でも患者にとって有益でもないように思われる。実現可能性は治療適応ではないし、患者中心でもない。実現可能（できるか）→実行可能（価値があるか）→価値がある（患者のニーズを満たすか）→望ましい（患者が望むか）→最適（患者のニーズを最もよく満たし、結果を最適化するか）という価値観の階層的な進行において、実現可能性は価値命題の中で最も低いものである。

手術は痛い。患者は術後の急性の痛みに苦しむ。患者の80％以上が術後疼痛が適切に治療されていないと報告しているが、これは数十年前から変わらない指標である。さらに、急性の術後疼痛は、全身性（術後認知機能の低下、せん妄、睡眠障害）と外科的合併症（手術部位や尿路感染症、30日以内の感染率、再入院率の上昇）の両方に関連している。術後疼痛を経験した患者は、回復力が低下し、満足度が低下し、手術を受けたことを後悔することが多くなる。 慢性の術後疼痛への移行を防ぐために期待される局所麻酔や局所麻酔、非ステロイド性抗炎症薬、N-メチル-D-アスパラギン酸受容体拮抗薬、ガバペンチノイドなどの非オピオイド系鎮痛薬など、急性の術後疼痛に対する非オピオイド系のアプローチは、残念ながら成功していない。前述のように、「周術期の開業医は、他の患者のオピオイド過剰処方の罪のために、手術患者に不必要な苦痛を与えないようにすべきである」。

オピオイドの過剰使用が有害な結果をもたらすことはよく知られているが、オピオイドを使わないという名目で完全にオピオイドを使わない方向に振ってしまうことも有害な結果をもたらす可能性があり、それは緩和されるべきである。オピオイドにはゴルディロックスゾーンというものがあり、患者には副作用やリスクを最小限またはゼロに抑えた最適なバランスの鎮痛薬が提供される。問題は、1つの用量レジメンがすべてに適合するわけではないということである。個別化医療はプロトコール化が困難である。

課題は、レジメンを考案し、薬剤選択を最適化し、最適な術中および術後すぐの鎮痛を提供し、理想的には回復軌道を改善して長期的な利益をもたらすケアを提供することである。 例えば、オピオイド根絶とは正反対であり、長時間持続するオピオイドであるメタドンは、術中および術後すぐの痛みとオピオイドの必要量を減らすだけでなく、患者が医療機関を離れた後もずっと痛みとオピオイドの消費量を減らすことができる。

術後の最適な鎮痛は、個々の患者の特定のニーズに合わせた方法で利用可能なツールを使用することによってのみ達成される。オピオイドを使用しない麻酔と鎮痛へのこだわりは、この課題から私たちを遠ざけている。はっきりしているのは、現在の鎮痛薬の薬理学的武装は、副作用を最小限に抑えながら適切な鎮痛を提供するという課題には不十分であり、この数十年間で実質的に変わっていないということである。学界と産業界が長年の失敗を経て再編成する間に、うまくいけば新しい分子、細胞、システムベースのアプローチが鎮痛への新しいアプローチを発見するのに役立つだろう。その間、我々は既存のツールをより効果的に使用することに取り組むことができる。マルチモーダル鎮痛経路の最適な構成要素を定義したわけではないし、精密医療の目標に沿ったアプローチを開発したわけでもない。最も強力なツールであるオピオイドを捨てるのではなく、これらの重要な薬物の最適な使用法を定義することに焦点を当てるべきである。

ワクチン接種後のアナフィラキシー

ワクチン接種後のアナフィラキシーに関する最新の報告。ファイザーだと約5／100万件。死亡例はなし。2020年12月、米国食品医薬品局（FDA）は、コロナウイルス病予防のための2つのmRNAベースワクチン2019（COVID-19）の緊急使用許可を発行した。ファイザー・バイオンテックCOVID-19ワクチン（EUAは12月11日発行、2回接種、3週間間隔）とモデナCOVID-19ワクチン（EUAは12月18日発行、2回接種、1ヶ月間隔）である。それぞれの認可後まもなく、予防接種実施諮問委員会が使用に関する中間勧告を発表しました1,2。3,4 アナフィラキシーは、ワクチン接種後に起こる可能性のある生命を脅かすアレルギー反応で、通常数分から数時間以内に発症します5。米国におけるアナフィラキシーの報告率の初期推定値は、ファイザー・バイオンテックワクチンの100万回投与あたり11.1例（2020年12月14日～23日）と、モデナワクチンの100万回投与あたり2.5例（2020年12月21日～2021年1月10日）でした3,4。この分析では、ファイザー・バイオンテックまたはモデナのいずれかのワクチンを受けた後のアナフィラキシーの報告率を更新しています。ワクチン有害事象報告システム（VAERS）は、予防接種後の有害事象に関する国の受動的サーベイランス（自発的報告）システムで、6 ワクチン接種後のアナフィラキシーが疑われる場合の通知と報告を記録しています。疾病対策予防センター（CDC）の医師がこれらの報告を評価し、ブライトン・コラボレーションのアナフィラキシーの症例定義を適用して症例を分類しました7。2020年12月14日から2021年1月18日までの間に、ファイザー・バイオンテックワクチン9,943,247回分とモデナワクチン7,581,429回分が米国で投与されたと報告されています（CDC未発表データ、2021年2月）。CDCは、VAERSが受け取ったアナフィラキシー（レベル1、2、3）のブライトンコラボレーション症例定義基準を満たす66件の症例報告を確認しました：ファイザー・バイオンテックワクチンに続く47件の症例報告率は4.7件/百万回、モデナワクチンに続く19件の症例報告率は2.5件/百万回でした。複数のワクチンロットから接種を受けた後に発生した症例であった。これらのワクチン後に報告されたアナフィラキシー症例の特徴を表に示す。CDCの医師レビューでは、両ワクチン後のアナフィラキシー症例の臨床的特徴は類似していると結論づけられています。さらに、30分以内に症状が発現したアナフィラキシー症例と30分以降に症状が発現した症例の間には、明らかな臨床的違いは見られませんでした（接種後の観察時間はすべての人に15分、特定のアレルギー反応の既往歴のある人には30分が推奨されます）8。66例の報告の21（32％）は、他の暴露からのアナフィラキシーの前のエピソードを指摘した。過去の暴露には、ワクチン（狂犬病、インフルエンザA[H1N1]、季節性インフルエンザ、不特定）、造影剤（ガドリニウムベース、ヨウ素ベース、不特定の静脈内）、不特定の輸液、スルファ剤、ペニシリン、プロクロルペラジン、ラテックス、クルミ、不特定の木の実、クラゲの刺傷、不特定の暴露が含まれていた。アナフィラキシー症例の 61 例（92%）では、患者は緊急治療の一環としてエピネフリンを投与されていた。66人全員が医療機関で治療を受けた；34人（52％）が救急部門で治療を受け、32人（48％）が入院した（18人が集中治療室にいたが、うち7人は気管挿管を必要とした）。医療記録の見直し、医療機関や臨床医とのフォローアップにより決定されたが、気管挿管を必要とした7人の患者のうち、症状発現までの時間の中央値は6分（範囲は1-45分未満）であり、1人を除くすべての患者が11分以内に発症していた。挿管された患者のうち7人は全員エピネフリン、6人はコルチコステロイド、5人は抗ヒスタミン薬を投与された；顔面、舌、喉頭の血管浮腫がこれらの患者のうち4人に認められた；入院期間は1～3日であった。追跡情報が得られた61人（92％）は、ケアから退院したか、VAERSに報告した時点で回復していたことが知られている。いずれの製品もワクチン接種後のアナフィラキシーによる死亡例は報告されていません。米国における mRNA COVID-19 ワクチンの安全性モニタリングの継続的な実施により、2021年1月18日までの情報に基づき、ファイザー・バイオンテック社のワクチン投与量4.7例/百万回、モデナ社のワクチン投与量2.5例/百万回と、ワクチン接種後のアナフィラキシーは稀な事象であることが確認されています。COVID-19,9による罹患率と死亡率を考慮すると、ワクチン接種の利点は、治療可能なアナフィラキシーのリスクをはるかに上回っています。アナフィラキシーは急性で生命を脅かすため、すべての症例にエピネフリンの即時投与が必要です。10 COVID-19ワクチンを投与するすべての施設は、アナフィラキシーを管理するために必要な物資と訓練を受けた医療従事者を用意しなければなりません。

Education and scientific dissemination during the COVID‐19 pandemic

Covid-19のパンデミックに対してAnesthesia誌が以下に対応してきたか。そして今後の展望など

Education and scientific dissemination during the COVID‐19 pandemic

COVID-19のパンデミックは、社会一般と医療従事者、特に医療従事者に独特の課題をもたらした。集中治療専門医と麻酔科医にとって、臨床の仕事量は比較にならないほど多く、最前線のケアを提供する者にとっては複数の課題を抱えている。これには、劇的に拡大した集中治療室への人員配置、再配置、クロススキル化、新しい働き方の採用などが含まれる。また、病院の物流計画、リスク管理、クリティカルケアや緊急麻酔・手術にスペース、スタッフ、システム、設備を確保するためのサプライチェーン管理など、あまり注目されていない多くの役割への関与も含まれている。これらの多くの新しい働き方は、多くのスタッフが新しい、または長い間忘れられていた役割を担う必要があり、焦点を絞った最新の教育とトレーニングの必要性を生み出している。本論説では、アナエステティシャン協会における教育と科学的普及がパンデミックを通してどのように継続されてきたかを概説するとともに、そのような活動の今後の方向性を探っている。

タイムリーな医学教育の提供は、質の高い、エビデンスに基づいた、均一なケアの提供をサポートする上で重要であった。重度のウイルス性肺炎とそれに続く多臓器不全を有する患者の管理と支援の原則の多くはよく知られており、広く実践されているが、COVID-19 - 2019年12月までは未知の、予想外のユニークな複雑さを持つ疾患であり、これとパンデミックへの対応の両方が進化した臨床情報と経験をもたらし、そのすべてがパンデミックの中心で患者を管理する臨床家への迅速な普及を必要としていた。

世界的に見ても、多くの国が社会的な距離を置き、場合によっては完全なロックダウンを実践しているのを目の当たりにしている。これにより、病院内外での医療会議を含むすべての対面会議が中止され、多くの場合、医学雑誌の印刷や配布が停止されている。これに加えて、多くの病院では、現場のケアに集中するために、研究休暇などの非臨床活動のほとんどを取り消したり、取り消したりしており、専門職の活動を支援する時間を減らしたり、廃止したりしている。臨床研究に従事している人たちも、多くの場合、臨床ケアを提供するために活動を中断せざるを得なくなった。その結果、医学知識の必要性が飛躍的に高まっているにもかかわらず、主要な方法である会議や雑誌の閲覧が完全に中断されているケースが多いのが現状である。

e-ラーニング

eラーニングには、ウェビナーやウェブキャストから非同期学習管理システム（例：Moodle）まで、さまざまな形式がある。Association of Anaesthetists（麻酔科医協会）は、「Learn@」（https://learnatanaesthetists.org）を通じてオンライン教育を拡大している。

ウェビナー（ウェブベースのセミナー）は教育を提供する非常に一般的な方法であり、非同期学習管理システムやオフラインの対面式教室での授業よりも、そうではないにしても効果的であることを示唆する証拠が出てきている[1]。ウェビナーには、講義の後に質問をするような、話し手との対話が可能な機能がある。ウェビナーの人気が高まっている背景には、会議による環境への影響を軽減すること、減少しつつある学業休暇の予算に対応すること、出席率の高い時間帯を選択すること、教育へのアクセスの容易さを向上させることなどがある。ウェビナーは、ノートパソコン、タブレット、スマートフォンなど、インターネットに接続可能なデバイスからアクセスできる。

COVID-19パンデミックが発生する以前は、協会のウェビナーは通常、会員には少額の料金で、非会員にはそれ以上の料金で提供されていた。例外は、医療企業が主催する少数のウェビナーで、すべての人に無料で提供されていた。パンデミックの発生により、すぐにすべての対面式の会議ができなくなることが明らかになった後、協会はすべての教育サービスをオンラインで提供することを決定し、COVID-19の一連のウェビナーを導入した。実際、このような最初のウェビナーは、ロックダウンから1週間以内に放送され、非常に人気があった。

以前のウェビナーと比較して、COVID-19ウェビナーはライブでも録画したイベントを後から見た人の参加率が高い（表1）。世界的な広がりを見せ、世界中からの参加者があった。会議からのフィードバックは、さらなるウェビナーの開催に向けての情報提供と指針となった。時間は土曜日の午前中（英国時間）を選択しました。参加者の約70～80％がこの時間帯を希望しており、一貫して非常に人気が高いことが証明された。一般的に、約95%の人が自宅から会議にアクセスしており、「外出先」や仕事中にコンテンツにアクセスしている人はほとんどいなかった。ウェビナーへの接続の質は、45～60％が「素晴らしい」、25～40％が「良い」と評価し、満足しているように見えた。また、接続の良し悪しは常に5～7%未満だった。これらのウェビナーには、その後のオンラインフィードバックやソーシャルメディア、特にツイッターからも大きな関心が寄せられている。全体的に見ると、この10回のウェビナーは、英国内外で高い評価を得ており、現在までに約48,000回の録画が視聴されており、非常に人気のある質の高い教育を必要としている時期に提供しているように見えた。

学術出版物

2020年3月上旬にCOVID-19のウェビナーが開始されたのと同時に、雑誌「Anaesthesia」は提供する情報を増やすことを決定した。すべての医療従事者が、信頼できるソースからの高品質でファクトチェックされた情報を求めていることは明らかであり、この需要は供給をはるかに上回っていた。最初の対応として、ゲスト著者によるブログ（https://theanaesthesia.blog）を公開し、最初のブログでは、麻酔科や集中治療科の医師が次に何を考え、何をすべきかを集中的に紹介した。再生産数（R0）、危険因子、症例死亡率、英国の医療システムへの影響の可能性などの概念を紹介した[2]。このブログ記事は60,000回以上読まれ、そのほとんどが英国からのクリックであったが、米国、オーストラリア、カナダ、アイルランド、南アフリカ、フィンランド、スペイン、インド、ドイツ、その他の国からも多くの読者が訪れた。投稿から出版まで6週間という通常のリードタイムでは、そのような作品は出版前に古くなってしまうため、これは質の高いコンテンツを迅速に出版する必要性を強く示していた。

イタリアでの反応に早くから注目が集まっていたため、最初のCOVID-19ジャーナルの出版物は、COVID-19患者のケアの経験を記したイタリア人の著者グループによって書かれたものであった[3]。同時に、同誌はCOVID-19関連の投稿に対して、投稿から決定まで通常の2週間ではなく48時間を目標とした査読を迅速に行うことに同意した。他のジャーナルは、COVID-19の文献を査読なしで掲載していたが、Anaesthesiaは完全な査読プロセスを継続することを決定した。また、「Accepted Articles」という新しい機能も導入され、ここでは、原稿はタイプセット前の最終的なアクセプトされた形でオンラインで公開された。これにより、多くのCOVID-19関連の出版物は、プレプリントサーバーに似ているが、完全な査読の利点を生かして、72時間で査読を受けて出版されるようになった。さらに、COVID-19のすべての出版物は、すべての人が無料でアクセスできるようになった。そのため、影響力のある論文からの重要なメッセージは、誰もがすぐに利用できるようになった。COVID-19患者の気道管理に関するコンセンサスガイドライン（これまでは開発に数年かかっていた）は、創刊から出版までわずか2週間で麻酔科および集中治療科のコミュニティに届けられた[4]。これらのガイドラインは、リリース後の最初の1ヶ月間に50万回以上閲覧された。最終的な変更点は、承認された文書も、承認後すぐにオンラインで公開されるようになったことであり、これまでは論文に掲載されるのを待つのではなく、その場で公開されていた。これにより、公開された資料を適切な文脈で設定し、必要に応じて異議を唱えることができるようになった。

同じレベルの品質と厳格さを確保することは課題がないわけではなかったが、編集者は、レビュープロセスで指摘された点に答えるために著者と直接話をするなど、プロセスを合理化するための新しい方法を発見し、変更を迅速かつ効果的に行うことができた。また、強力な実績を持つ外部査読者のバンクにも頼った。パンデミック中の編集作業がコンテンツの質と信頼性を高めてくれたことを願っているが、これは、著名な出版社(https://retractionwatch.com/retracted-coronavirus-covid-19-papers)からのCOVID-19関連の撤回が増加していることを考えると、ますます重要になってきている。投稿数の増加は顕著で、パンデミックが始まって以来、投稿総数は2倍に増加しています。例えば、2019年4月の投稿数が81件だったのに対し、2020年4月の1ヶ月間には185件の原稿が投稿されている。

5 月号、6 月号、7 月号は印刷機のキャパシティや流通ネットワークの問題で印刷されなかった。Twitterは、出版された論文からの重要なメッセージを伝えるために、相変わらず有用である[5]。3月1日から2020年5月21日までの82日間の間に、ジャーナルのツイートは約120万インプレッション、約2万1,000リンククリック、3,000リツイート、4,500いいね！を発生させた。最も人気のあったツイートは、3月初旬のCOVID-19ブログ記事[2]、イタリアからの初期論文[4]、コンセンサス気道ガイドライン[4]に関連したものだった。インフォグラフィックは、有用で共有可能なコンテンツを読者に提供するための有用な方法であることに変わりはない。武器庫に新たに加わったのはポッドキャストである。毎月、論文の著者にインタビューし、その録音を無料でダウンロードできるようにしている（https://onlinelibrary.wiley.com/journal/13652044/podcasts）。最新のポッドキャストでは、個人用保護具にまつわる多くの複雑な問題を取り上げているが、これはすべての医療従事者にとって非常に重要で感情的なトピックであることは理解できます。

今後、本誌の運営にはいくつかの変化があると予想している。第一に、ほとんどの医療機関は迅速かつ効果的にエスカレーションを行うことができ、臨床医は臨床実践のあらゆる分野に多大な修正を加えてきた。脱エスカレーションはより困難なものになると思われ、「通常の業務」からは程遠いように思われるかもしれませんが、組織がどのようにして「通常の業務」を提供できるかという点に焦点が移っていくことが予想される。第二に、私たちは今後もブログの執筆者を募り、重要なトピックについて意見を述べていく。第三に、ソーシャルメディアのプラットフォームは、読者に情報を発信することを可能にしてくれるが、それだけではなく、主要なトピックや論争のある分野を見出しになる前に特定するのにも役立つ。私たちは、ソーシャルメディアを伝統的なジャーナル出版モデルに統合するリーダーであり続け、人々がどこにいてもリーチできるようにしたいと願っている。私たちは、論文に著者のTwitterハンドルを掲載し続け、人目を引くインフォグラフィックを作成し、複数のプラットフォームで配信している。Twitterは出版された論文を広めてリーチを増やすのに役立つので、会話は双方向性を持っているが、読者が取り上げてほしいと思っている重要なトピックを特定するのに役立つように、会話を監視したり、会話に参加したりすることもできる。例えば、著者の考えをツイートで確認した後に、著者からレビューを募ることもよくある [7]。最後に、私たちは高い水準を維持しつつ、著者に迅速に対応し、個人的で親しみやすいサービスを提供できることを示した。これからの課題は、臨床的に関連性があり、使いやすく、アクセスしやすい現代的なコンテンツを提供し続けるために、どのように適応していくかを考えていくことだ。

今後の課題

COVID-19の大流行は、私たちの生活の多くの面で恒久的な変化をもたらすことになるだろう。多くの人は、まだ直接会っての会議や紙の雑誌の必要性があると感じるだろうが、他の人は、代替手段を使えば、質の高い教育を低コストで、環境への影響を抑えて提供することができると言うだろう。しかし、これは、受動的な学習ではなく、能動的な学習などの教育理念の変化と並行して行われなければならない。さらに、ミーティングには、社会的な交流や幸福感、研究の発表や議論、実践的な教育、移動や会場訪問の機会があり、ミーティングの前後には家族のダウンタイムも含まれていることが多いなど、定量化が難しい側面もある。ハイブリッド会議の概念は、対面会議とバーチャル会議の利点を組み合わせる一つの方法である [8]。当面の間、私たちは新しい方法で教育を実施することを余儀なくされてい るが、このような強制的な変化の恩恵を、私たちが提供する教育の生地に織り込んでいきたいという願望を私たち全員に与えてくれている。

Occupational COVID‐19 risk for anaesthesia and intensive care staff

Occupational COVID‐19 risk for anaesthesia and intensive care staff

Anesthesia誌の今月号がCovid-19特集なので少しづつ紹介します。

11月初旬、英国で勤務する麻酔科医のCOVID-19による初の死亡が発表された[1]。この非常に悲しい出来事は、一時停止と反省の瞬間である。すべての死は悲劇であり、最初に考えるべきことは、家族、友人、同僚と一緒にいることです。Subramanian博士の死は、麻酔科や集中治療科で働く人たち、そしてより広く医療の現場で働く人たちの職業的リスクについて考えるのに適した時期でもあったのかもしれません。Subramanian 博士の死の前には、麻酔科医とその同僚の間で死亡者が出ていないことが、麻酔と集中治療医学が高リスクの分野ではないことを示す指標として強調されていた [2-4]。

この総説では、第一次パンデミックサージ時の英国の医療従事者の安全性、感染率、入院率、死亡率、特に麻酔科と集中治療室（ICU）で働く人々の安全性に関する我々の知見を探っている。5月に行われた分析では、国際的なデータで麻酔科医の死亡率が比較的低いことが報告されていますが、他の医療システムでは所見が異なる可能性があるため、この分析は英国に限定されています[2]。この情報はそれ自体が重要であるが、第二次手術の意思決定にも役立つ可能性がある。

医療従事者の職業的リスク

いくつかの病院ベースの研究では、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）または血清抗体による抗原の検出を通じて、医療従事者における重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）への現在または最近の感染の発生率または有病率が調査されています。これらの研究を表１にまとめた。

Eyreらは、感染リスクを増加させる要因として、患者と接する役割の雇用が2.5倍、ポーターや清掃の役割が2倍、黒人またはアジア系民族がそれぞれ1.7倍と1.5倍であることを明らかにしている[7]。感染した家庭内の接触者との既知または疑わしい接触（それぞれオッズ比4.8および1.8）は、臨床現場での個人用保護具なしの接触（オッズ比1.4）よりも感染との関連性が高かった。臨床スタッフの感染率が最も高かったのは看護師と医療従事者（約 15％）で、次いで若手医師（13％）であったが、上級医師（8％）の感染率は顕著に低く、非患者に接する役割を担うスタッフのリスクに近いものであった。この研究では、医療従事者の入院10件と死亡4件が報告されている。Martinらも同様に、白人ではない民族性を持つ者や、高齢の少ない看護・医療スタッフにおける感染リスクの増加を報告している[8]。Shieldsらは、ハウスキーピングスタッフの感染率が最も高く、そのうち3分の1が感染しており、非白人の民族性（オッズ比1.9）や社会的困窮の地域に住んでいる人のリスクが高いことを報告している[6]。

大規模な人口ベースのサーベイランス研究でも、医療従事者の感染リスクの増加が強調されています。6月までの国家統計局（ONS）のデータを分析したところ、患者と対面する医療従事者のPCR陽性率が4倍に増加し、病院に通院すると、通院者とその家族の接触者のリスクが2倍になることが報告されました（Pouwelsら、prefprint、https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.06.20147348v1）。最近の研究では、35万人以上の血清サンプル（Wardら、予稿、https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.26.20219725v1）の中で、患者と対面する医療従事者は、患者と対面しない役割の人や一般集団と比較して、リスクが2.5倍に増加したと報告しています。血清有病率は、ケアホーム従事者を含むほとんどのグループで6月から9月の間に有意に減少したが、患者と接する医療従事者では報告されていない。Nguyenらの研究では、危険因子として、COVID陽性患者との勤務（ハザード比4.8）、非白人民族（ハザード比1.8）、不十分な個人用保護具（ハザード比1.3）が含まれていた[9]。COVID-19が文書化されており、個人用保護具が不十分な患者との作業は、ハザード比5.9の上昇と関連していた。

医療従事者における職業的危害

Shah at al.は、15万人以上のスコットランドの医療従事者の全国レベルの雇用と医療データをリンクさせている[11]。3月から6月の間のCOVID-19による入院は、患者を担当する医療従事者の方が、患者を担当しない役割を担う医療従事者やより広い集団に比べて3倍の確率であった。パンデミックが進行するにつれて、この過剰リスクは増加しました。第一線で働く医療従事者の家庭内の接触者は、入院のリスクが1.8倍に増加していた。注目すべきは、入院した医療従事者は、年齢と併存疾患の分布が似ているにもかかわらず、ICUへの入院率（12.3％対16.1％）と死亡率（2.5％対13.1％）が一般集団に比べて低かったことである。医療従事者は一般的に健康であり、平均死亡率は一般人口よりも約20％低く [12, 13] 、しかし、これがこの所見を説明しているかどうかは明らかではない。

医療従事者の重症患者の入院または死亡に関する全国的なデータはまばらである。集中治療全国監査研究センター（ICNARC）のデータセットには職業が含まれていない。仕事中のCOVID-19への曝露に関連した死亡は、RIDDOR (Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrurrences Regulations) 2013の法律[14]に基づき、安全衛生行政機関に報告されるべきであり、そのための制度が整備されている[15]。2020年4月、NHSイングランドとNHSイノベーションは、COVID-19による医療従事者の死亡事故は、専門的な役割の詳細を含め、発生から24時間以内に報告すべきであることを示した[16, 17]。ONSは8月に、3月9日から7月20日までの間にイングランドおよびウェールズで313人の医療従事者の死亡を報告した[13]。COVID-19による死亡は、この期間の医療従事者の死亡全体の22％を占め、男性医療従事者の死亡の31％を占めていた。医療従事者の死亡は20～64歳の全人口の死亡の4.3％を占めたが、COVID-19関連死の5.8％、女性の死亡の8.9％を占めた。年齢を一致させた一般集団と比較すると、医療従事者の死亡率はCOVID-19で高かったが、全死因死亡率は低かった。アムネスティ・インターナショナルは、11月30日現在、324人の医療従事者の死亡を報告しているが、これは主にこのONSの発表に基づいているようである[18]。

著者らは、パンデミックの期間中、メディアやソーシャルメディアの情報源を利用して、英国の医療従事者の死亡報告に関する公的に入手可能なデータを照合したが、その結果は以前にも発表されている[4]。これらのデータは、不完全である可能性が高いことと、医療従事者が雇用の結果として病気を発症したかどうかが確実ではないことから、固有の限界がある。しかし、これらのデータは最低限のデータセットを提供しており、我々はこれが最も詳細なデータセットであると考えている。私たちの5月の報告書には、COVID-19で死亡した医療従事者166名が含まれており、その中には麻酔科医も集中治療科医も含まれておらず、ICUの看護師が1名含まれていた [3, 4]。その発表以来、我々のデータベースには207人の医療従事者の死亡が含まれるようになった。

要約すると、利用可能なデータによると、患者を担当する役割の医療従事者は感染と危害のリスクが2～4倍に増加しているが、患者を担当しない役割の医療従事者は増加していないことが示されている。この相対的なリスクは、パンデミックが進行しても減少していません。家庭内曝露は、医療従事者の感染とその家族の感染の両方の危険因子であることが指摘されている。患者に接する医療従事者の役割で働くことがCOVID-19による死亡リスクを有意に増加させるかどうかは不明ですが、これはもっともらしいと思われます。

麻酔医やICUスタッフの職業的リスク

麻酔科医と集中治療医は、エアロゾルの拡散の可能性が高いと判断されたリスクの高い手技を行い、最も病人の多い患者を治療するため、SARS-CoV-2感染のリスクが高いと予想される[19]。過去に発生したコロナウイルス呼吸器疫病（重症急性呼吸器症候群（SARS）および中東呼吸器症候群（MERS））では、ICUの医師は感染症に感染して死亡するリスクが高くなっている [20, 21]。

Houlihanらのロンドンの研究では、統計的には分析されていないが、ICUで働く医師はPCR陽性の感染率（9％ vs. 他のすべての環境で19～26％）と血清陽性率（37％ vs. 38～51％）が最も低かった[5]。

オックスフォードでは、COVID-19のベッド占有率が低いままであったクリティカルケア領域を除き、COVID-19の作業強度に関係なく、医療従事者感染のリスクは増加した[7]。場所別に見ると、ICUは他の病棟に比べて職員感染の有病率が約30％低かった。医療スタッフの中では、麻酔科（オッズ比0.74）またはクリティカルケア（0.44）で働くスタッフの感染リスクは低く、ICUスタッフの感染リスクは急性期医療で働くスタッフの3分の1以下であった（オッズ比0.44 vs. 1.52）。これは、麻酔科（25％）やICU（24％）のスタッフが他のスタッフグループと同様に、感染した患者への無防備な曝露を報告する可能性が高いにもかかわらず、発生した（13-42％）。

レスターでは、麻酔科医の調整オッズ比は0.4であり、急性・救急医の基準群と比較していた [8]。バーミンガムでは、ハウスキーピングスタッフと急性期（33％）または一般内科（30％）で働いている人は、ICUで働いている人（15％）に比べて感染リスクが2倍以上高く、ICUでの勤務はオッズ比0.28と関連していた [6]。

スコットランドの医療従事者の間では、ICUでの勤務は「フロントドア」での勤務に比べて入院のリスクをほぼ半減させている[11]。実際、第一線で働いている医療従事者の家庭内での接触は、ICUで働いている人よりも入院リスクが高かった。

全体として、麻酔やICUで働いている人は、他の第一線の医療従事者よりも感染や入院のリスクが低いと考えられる。

麻酔科医と集中治療医の死亡リスク

重篤な被害を考慮すると、5月に報告されたCOVID-19による英国の医師31人の死亡例のうち、麻酔科医や集中治療科医は1人もいなかった[4]。Subramanian医師の死亡により、病院内やより広い社会での立場を通じて、麻酔科医の死亡数がどのような数になると予想されたかを検討するのが適切であろう。

2015年9月のRoyal College of Anaesthetistsの国勢調査では、英国で開業している麻酔科医は約14,000人と記録されている[22]。NHS Digitalの報告によると、2020年8月現在、英国の麻酔科医と集中治療医は15,595人で、その内訳は麻酔科医13,183人（84.5％）と集中治療医2411人（15.5％）である[23]。麻酔科医は全医師の10.0％（全医師の10.3％）、全病院医師の12.8％（全医師の13.4％）を占めている[23]。NHSのスタッフ人口は約132万人 [23] で、そのうち約70％が患者と接する役割を担っており、98％が65歳未満の高齢者である [24] 。英国の15～64歳の人口は4,640万人 [25] であり、2019年12月現在の雇用人口は約3,300万人 [26] である。

これらの分母と、15～64歳の人々のCOVID-19による英国での死亡数に関する知識を用いて、英国の麻酔科医/研修医の間で予想される死亡数と観察される死亡数を、さまざまな比較対象グループと比較することができる。2020年10月までのこの年齢層の死亡者数は、一般人口6427人[27]、医療従事者207人、医師39人（開業医11人、麻酔科医1人、その他の病院の医師27人を含む）である。数値が小さいため信頼区間が大きく、そのためデータには固有の不確実性があるが、有用な指針となる。一般的な健康状態と危険因子も死亡リスクに影響を与える可能性がある [12]。しかし、この分析では、使用した比較対象群にかかわらず、麻酔科医と集中治療医の死亡数は予想よりも著しく低いことが示されている（表2）。

スタッフと患者の安全性への影響

このデータによると、麻酔科医、集中治療科医、およびそれに従事する人々は、特に病棟で患者と接する役割を担う他の医療従事者と比較して、SARS-CoV-2による感染、およびそれによる危害や死亡のリスクが低いことが示されています。これは予想外の発見であり、潜在的な理由を探る価値があると思われる。

第一に、エアロゾルを発生させる手技を行う者（およびそのような手技が頻繁に行われる場所では）は、より高性能の個人用保護具を着用しており、これが効果的である可能性がある[28]。第二に、麻酔科医と集中治療医は、手術室での手術の無菌性の維持やICUでの院内感染の減少など、役割の他の側面を通じて、感染管理の予防策と保護具の使用に行動的に同調しているため、個人用保護具を十分に使用している可能性がある。第三に、麻酔科医と集中治療科医は換気の良い環境で仕事をしています。第四に、病棟では、咳やくしゃみなどの飛沫やエアロゾルを発生させる事象が、手術室やICUでエアロゾルを発生させる手順よりもはるかに頻繁に発生します。第五に、COVID-19による重症患者は通常、症状が始まってから10～12日後に発症し [29] 、生菌ウイルスの分泌は9～10日後に急速に減少するため、重症患者の感染リスクは低いかもしれません [30] (Cevik et al., preprint, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.25.20162107v2)。最後に、気管挿管、気管抜去、非侵襲的換気、高流量鼻腔酸素などの「エアロゾル発生手順」として指定されている手順では、有意な量のエアロゾルは発生しないかもしれませんが、特にこれらの研究では、咳をしている間のエアロゾル発生率が高いことが確認されています[31、32]。

この分析は、SARS-CoV-2による職業性感染症および害から麻酔科医および集中治療科医の相対的な安全性と、病棟で臨床および非臨床の両方の役割を担う他の患者のリスクの増大を浮き彫りにしています。いくつかの研究では、病棟を拠点とした COVID-19 のアウトブレイクと無症候性キャリアによる感染が、病院内での感染拡大において重要であることが強調されています [7, 33]。第2次流行では、第1次流行とは異なり、COVID-19以外の医療活動を維持するという新たな課題がある[34]。これは、地域社会からの患者の入院率の増加につながり、国立医療・介護優良性研究所（NICE）や公衆衛生機関からの最近のガイダンスでは、これらの患者の多くが、最小限の自己隔離期間を経て入院し[35]、感染に基づく予防措置を含まない患者経路に入ることを意味している[36]。これらの変化は、SARS-CoV-2の感染性の高い無症候性または症候性キャリアである患者の入院リスクを増大させる（Cevikら、preprint、https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.25.20162107v2）。したがって、最初のサージよりも多くのCOVID-19の病院アウトブレイクが見られる可能性が高く、すでに多くの人がこれを観察している。このようなアウトブレイクは、病院のスタッフだけでなく患者も危険に晒されます：病院でCOVID-19に感染した外科患者と内科患者の両方とも、死亡率は20％を超えて悪くなります[37, 38]。病院でCOVID-19に感染した患者の9人に1人までがCOVID-19を獲得しており[39]、これはおそらくケアの質の指標とすべきでしょう。最後に、COVID-19の病院での流行をコントロールすることは、スタッフや患者の安全性だけでなく、サービスの維持にも意味がある。

これらの知見に照らすと、病院やプライマリーケアのすべてのスタッフが、手洗い、社会的（物理的）距離の取り方、マスクの着用、厳格な着脱手順を含む個人用保護具の適切な使用を熱心に遵守することが不可欠です。これらの実践はすでに標準となっているはずですが、しばしば十分に守られていないことがあります。私たちの意見としては、より良い証拠が出るまでは、麻酔やクリティカルケアで働く人たちは、自分自身と職場環境の安全を維持するために、個人用保護具の使用に関する現在の慣行を継続すべきであると考えています。より困難な問題は、これらの場所で一般的に行われている安全対策の一部（空気感染予防のための個人用保護具のより広範な使用、および正式な着脱方法）を、他の医療従事者がより危険にさらされている一般診療や病棟にも適用できるかどうかということである。

COVID-19 rarely spreads through surfaces. So why are we still deep cleaning?

コロナウイルスが空気感染していることを示唆する証拠は山積しているが、健康に関するアドバイスは追いついていない。表面の消毒は意味がない。マスクとソーシャルディスタンスが重要とするNatureの意見。原文でご一読下さい。

COVID-19は表面に広がることはほとんどありません。それなのに、なぜ私たちはまだ熱心に清掃をしているのでしょうか？パンデミックの背後にあるコロナウイルスはドアノブや他の表面に留まることがありますが、これらは主要な感染源ではありません。エマニュエル・ゴールドマンが昨年3月に地元のニュージャージーのスーパーマーケットに行った時、彼はどんな危険も冒さなかった。COVID-19のケースのレポートは、米国全体で広まっていたので、彼は汚染された表面を避けるために手袋を着用し、彼が仲間の買い物客からの小さなウイルスを含んだ飛沫を吸い込まないようにマスクを着用していた。当時は手袋もマスクも推奨されていなかった。そして3月末、コロナウイルスのSARS-CoV-2がプラスチックやステンレスに数日間残留する可能性があることが実験室の研究で明らかになった1。これをきっかけに、ドアノブから食料品に至るまで、あらゆるものをどのように除染するかについて、多くのアドバイスがなされた。また、COVID-19の原因となるウイルスは、汚染された表面を介して拡散する可能性があるという、2月に世界保健機関（WHO）が発表したガイダンスを確認したようである。5月までに、WHOと世界中の保健機関は、一般的なコミュニティの場（家、バス、教会、学校、商店など）では、特に頻繁に触れる表面の清掃と消毒を推奨していた。消毒剤工場は、大量の需要に追いつくために24時間体制で働いていた。しかし、ニューアークのラトガース ニュージャージー医科大学の微生物学者ゴールドマンの調査ではSARS-CoV-2が汚染された表面を介して人から人へと感染するとという考えを裏付けるものはほとんどないということが明らかとなった。彼は7月に『ランセット感染症』誌に鋭い解説を書き、物の表面がウイルスを感染させるリスクは比較的少ないと主張しました2。彼の信念はそれ以来強まるばかりで、ゴールドマンは長い間手袋を捨ててきた。他の多くの人も同様の結論に達している。実際、米国疾病対策予防センター（CDC）は5月に表面からの感染に関するガイダンスを明確にし、このルートは「ウイルスの主な感染経路ではないと考えられる」と述べた。現在では、表面を介した感染は「COVID-19の一般的な感染経路とは考えられていない」としている。パンデミックの過程で証拠が蓄積されるにつれ、ウイルスに関する科学的な理解も変化してきた。アウトブレイクの研究や調査では、感染者が咳をしたり、話したり、息を吸ったりしたときに、エアロゾルと呼ばれる大きな飛沫や小さな粒子を噴出することで感染の大部分が発生していることが指摘されている。これらは、近くにいる人が直接吸い込むこともある。表面感染の可能性はあるが、大きなリスクはないと考えられている。しかし、換気を良くするよりも表面を清掃する方が簡単であり、特に冬場には、消費者は消毒プロトコルを期待するようになっている。つまり、政府、企業、個人は、表面消毒の取り組みに膨大な時間とお金を投資し続けている。2020年末までに、表面消毒剤の世界売上高は45億米ドルに達し、前年比で30％以上の急増となった。地下鉄とバスを統括し、2020年には乗客の収入で数十億ドルを失ったニューヨーク都市交通局（MTA）は、広報担当者によると、COVID-19への対応に昨年4億8,400万ドルを費やし、清掃と除菌の強化などを行ったという。問題の一部は、専門家が媒介物による感染の可能性を排除できないことであり、科学の変化に伴い、表面をどのように処理するかについての多くの保健機関からの指導は不明確なものとなっている。11 月には、中国当局は輸入冷凍食品パッケージの消毒を必要とするガイドラインを導入した。CDC は "表面や複数の人々 によって触れたオブジェクトの頻繁な消毒が重要である"と声明を出した。専門家は、手洗いを推奨するのは理にかなっていると言うが、一部の研究者は、表面に焦点を当てることに反発して押し返している。12月には、ブラックバーグのバージニア工科大学のエンジニアLinsey Marr氏がワシントン・ポスト紙の意見記事を共同で執筆し、人々に掃除の手間を省くように促している。"エアロゾルの吸入による感染は、微小な飛沫であるエアロゾルの吸入による感染が、支配的ではないにしても重要な感染モードであることが明らかになった」と、空気感染症の感染を研究しているマー氏は言う。表面をきれいにすることに過剰な注意を払うことは、限られた時間と資源を奪い、換気や人々が呼吸する空気の除染にもっと良い時間を費やすことになる、とマー氏は言う。ウイルスRNAは誤解を招く可能性があるコロナウイルスが発生した当初は、他の感染症について人々が知っていたことから、エアゾールではなく媒介物に注目が集まっていた。病院では、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌、呼吸器感染症ウイルス、ノロウイルスなどの病原体がベッドの手すりに付着したり、医師の聴診器に人から人へと乗り移ったりすることがある。人々がコロナウイルスから病気になり始めるとすぐに、研究者は、病室や検疫施設にウイルスが潜んでいる可能性がある場所を綿棒で調べるようになった。すると、そこらじゅうにウイルスが潜んでいるようにみえた。医療施設では、老眼鏡や水筒などの個人的なものからウイルスＲＮＡの痕跡が検出された。ベッドの手すりや通気口も同様である。隔離された家庭では、洗面台やシャワーがウィルスのRNAを保有しており、レストランでは木製の箸が汚染されていることが判明した。初期の研究では、汚染は何週間も続く可能性があることが示唆されていた。ダイヤモンド・プリンセス号のクルーズ船が明け渡されてから17日後、科学者たちは、COVID-19の陽性反応が出た712人の乗客と乗組員のキャビンの表面から3つのウイルスRNAを発見した。しかし、ウイルスRNAの汚染は必ずしも警戒すべき原因ではない、とゴールドマン氏は言う。"ウイルスRNAはウイルスの死体に相当する。"それは感染性ではありません。"この問題に対処するために、研究者たちは、様々な表面に数日間放置したコロナウイルスサンプルが実験室で培養した細胞に感染するかどうかのテストを開始した。4月に行われたある研究では、プラスチックやステンレス鋼のような硬い表面では6日間、紙幣では3日間、サージカルマスクでは少なくとも7日間ウイルスが感染性を維持していたことがわかった4。その後の研究では、生存可能なウイルスが4日まで皮膚に存在していたことを発表したが、衣服の上にそれは8時間未満のために生き残った5。また、天然皮革や合成皮革に製本された図書館の本では、8日後に感染性ウイルスが発見されたという研究もある6。非現実的な条件この種の実験は、コロナウイルスが表面で生存できることを示しているが、これはドアノブなどの表面からコロナウイルスを捕らえていることを意味するものではない。ゴールドマン氏らは、ウイルス生存研究の多くは、実験室の外に存在する条件をテストしていないため、ウイルス生存研究をあまり鵜呑みにしないように注意を促している。"これらの実験は、膨大な量のウイルスを使って始められたもので、現実世界で遭遇するようなものではなかった。他の実験では、模擬唾液を使用し、湿度や温度などの制御された条件を使用しているが、これらはすべて、実験と現実世界の条件の間の溝を広げている、とゴールドマンは言う。研究室の外で生存可能なウイルスを探したのはほんの一握りの研究に過ぎない。イスラエルのアシュタ・アシュドッド大学病院の感染症ユニットを率いるTal Brosh-Nissimov氏と彼の同僚は、病院の隔離ユニットと検疫ホテルの部屋で個人の持ち物や家具を綿棒で採取した。2つの病院で採取したサンプルの半数と、検疫ホテルで採取したサンプルの3分の1以上がウイルスRNAに陽性であった。しかし、ウイルスはどれも実際に細胞に感染することはできなかったと、研究者らは報告している7。実際に、研究者たちは、媒介物だけでなく、あらゆる環境サンプルから生存可能なウイルスを単離するのに苦労してきた。唯一成功した研究8では、COVID-19の患者から少なくとも2メートル離れた場所から採取した病院の空気サンプルからウイルス粒子を増殖させた。それにもかかわらず、科学者たちは絶対的な結論を出すことに警告を発している。"生存可能性が証明できないからといって、ある時点で感染性のウイルスがなかったということにはなりません」と香港大学の疫学者ベン・カウリング氏は言う。他の病原体のヒト暴露研究は、呼吸器ウイルスの感染についてのさらなる手がかりを提供している。1987年、ウィスコンシン大学マディソン校の研究者たちは、健康なボランティアを部屋に入れて、風邪をひいたライノウイルス9に感染した人たちとトランプをした。健康なボランティアに腕を拘束して顔を触らないようにし、汚染された表面からウイルスを移さないようにしたところ、半数が感染した。拘束されていないボランティアも同様に感染した。別の実験では、病気のボランティアが扱って咳をしたカードやポーカーチップを別室に運び、健康なボランティアに目や鼻をこすりながらポーカーをするように指示した。感染の唯一の方法は、汚染されたカードとチップを介して感染することであり、誰も感染しなかった。この実験を組み合わせることで、ライノウイルスが空気中に拡散するという強力な証拠が得られた。しかし、SARS-CoV-2は死に至る可能性があるため、このような研究は倫理的ではないと考えられている。カウリング氏によると、おそらく稀ではあるが、表面を介した感染を否定することはできないという。"私たちの知る限りでは、それほど多くはないようです"環境中に残存するウイルスRNAのレベルに基づく感染の推定値は、このことを裏付けるようである。4月から6月にかけて、当時マサチューセッツ州メドフォードのタフツ大学に在籍していた環境エンジニアのエイミー・ピッカリング氏と彼女の同僚は、マサチューセッツ州の町の屋内外の表面を毎週スワブで採取した。RNA汚染のレベルと、人々がドアノブや横断歩道のボタンなどの表面に触れた頻度に基づいて、チームは汚染された表面に触れたことによる感染リスクは1万分の5以下であると推定した10 - エアロゾルを介したSARS-CoV-2感染の推定値よりも低く、インフルエンザやノロウイルスの表面感染リスクよりも低い。"媒介物による感染は可能ですが、それは稀なことのようです」と、現在カリフォルニア大学バークレー校に在籍するピッカリング氏は言う。"その感染が起こるためには、多くのことが起こる場所に落ちなければなりません。"これが、初期の数ヶ月間のパンデミックを制御するための政府の介入の世界的な比較では、共有の表面の清掃と消毒が感染を減らすために最も効果的ではないものの一つにランク付けされている理由を説明することができるかもしれない11。社会的距離を置くことと、ロックダウンを含む渡航制限が最も効果的だった。乱雑なデータそのため、研究者たちは、ウイルスがどのように広がっていくのかについて、疫学的なデータが錯綜している。パンデミックが始まって以来、COVID-19の感染に関する何百もの研究が発表されているが、汚染された表面からの感染を報告しているのは1つだけだと考えられており、それは鼻水・口腔ルートと呼ばれるものである。報告書によると、中国のCOVID-19感染者は、手で鼻をかんだ後、アパートのエレベーターのボタンを押した。その後、そのビルの2人目の住人が同じボタンに触れ、直後に爪楊枝でフロスをしたことで、ボタンから口にウイルスを移したという12。しかし、各人に感染したウイルスのゲノム配列がなければ、別の未知の人を介した感染は否定できなかった。他にも、中国では8人が路上でウイルスを含む汚水を踏んだ後に感染したと考えられており、汚染されたものを自宅に持ち込んだ13。公表されている媒介物による感染例は稀であるにもかかわらず、中国当局は輸入冷凍食品の消毒を義務づけている。ガイドラインの変更は、天津市北部の港町にある冷凍食品会社の従業員が、ドイツから輸入された冷凍豚肉の汚染された包装を扱った後に感染したという、詳細は公表されていないが報告書の後に行われた。しかし、WHOや他の専門家は、このような方法で食物連鎖を介して人が感染する可能性があるという主張に異議を唱えている。カウリング氏は、誰が誰に感染したのか、感染した時期にどのような表面や空間を共有していたのかを注意深く追跡し、より詳細な調査が必要であると述べている。"私たちが本当に大切にしているのは、家庭や職場、その他の場所での感染パターンを疫学的に調査することです」とカウリング氏は言う。"これまで十分な調査をしてきたとは思えません"最大の脅威コロナウイルスの症例についての1年分のデータで武装して、研究者は1つの事実は明らかだと言う。懸念の主な原因は表面ではなく、人である。多数の人が一度に感染し、通常は混雑した屋内空間で行われる超拡散イベントから得られた証拠は、明らかに空気感染を示唆している、とマー氏は言う。"汚染された表面を使って超拡散イベントを説明するには、本当に複雑なシナリオを作らなければなりません」とマー氏は言います。マー氏によると、表面からの感染を排除することはできないため、手洗いは非常に重要だと言う。しかし、表面の殺菌よりも換気システムを改善したり、空気清浄機を設置したりすることの方が重要だとマー氏は言う。"すでに空気に注意を払っていて、余分な時間とリソースがある場合は、人がよくふれる物の表面を拭くことが有用である可能性があります」と彼女は言う。家庭でも緩和することができます、とピッカリングは言う。食料品を隔離したり、すべての表面を消毒することは、あまりにも行き過ぎです。"それは多くの作業であり、それもおそらくそれほどあなたの露出を減らすことはできません」と彼女は言う。その代わりに、マスクを着用し、親しい人との接触からの暴露を減らすために社会的距離を置くことと同様に、合理的な手の衛生は、努力を集中させるためのより良い方法です。コロナウイルスが空気感染していることを示唆する証拠は山積しているが、健康に関するアドバイスは追いついていない。WHOは10月20日にガイダンスを更新し、「感染した人がくしゃみをしたり、咳をしたり、表面やテーブル、ドアノブ、手すりなどの物体に触れたりした後」にウイルスが広がる可能性があるとしている。WHOの広報担当者は、ネイチャー誌に「媒介物を介した感染の証拠は限られている」と述べている。それにもかかわらず、SARS-CoV-2に感染した人の周辺でSARS-CoV-2 RNAが陽性であること、環境汚染が一貫して確認されていることを考えると、媒介物による感染は可能性があると考えられます」と述べています。WHOは、"COVID-19ウイルス汚染の可能性を減らすためには、消毒の習慣が重要である "と付け加えている。CDCは、媒介物によってもたらされるリスクについての声明の矛盾についてのNatureの問い合わせに答えていなかった。保健当局が直面している難問は、マーは言う、決定的に表面感染を除外することは困難であることです。当局は、慎重にならないように人々に伝えることに消極的になることがある。"それが起こる可能性があるので、『ああ、それをしないでください』とは決して言いたくない。そして、私たちは予防原則に従うべきです」と彼女は言います。進化する証拠にもかかわらず、一般の人々 はパンデミックの初期の数ヶ月後に余分なレベルの消毒を期待するようになっていたかもしれません。ニューヨーク MTA が 9 月下旬と 10 月上旬に乗客を調査したときに、4 分の 3 は、清掃と消毒の交通機関を使用するときに安全に感じると述べた。ゴールドマンは、彼が家を出るときに布のマスクを着用し続けているが、汚染された表面からコロナウイルスをキャッチする可能性には彼は特別な予防措置を取ることはない。""自分の身を守る方法の一つは 手を洗うことです" "それはパンデミックでもパンデミックでなくても当てはまります"Nature 590, 26-28 (2021)