電脳麻酔ブログ

電脳麻酔ポケットマニュアル

先日公開したマニュアルですが少し追加して再度公開します。中心静脈穿刺などを追加しています（初期研修医用なので超音波ガイド下ではありません）。
こちらからダウンロードして下さい。

野鳥の撮影

私の趣味のひとつは飛行機の写真撮影だがボーイング７８７の飛行停止ですっかり撮影の機会がなくなってしまった。そこで空港によくいる野鳥の撮影に挑戦している。

野鳥の撮影は飛行機以上に難しい。しかも機材が必要である。飛行機の写真は７０-３００mmのズームレンズを主に使っているが最大望遠でも野鳥の撮影には力不足である。
そこで月も撮れるコンデジのDSC-HX30Vの登場である。光学２０倍ズームは、APS-Cサイズのデジ１の３００mmの画角よりもやや望遠となる。しかもボケットに入るので便利だ。



これはさらにデジタルズームも使っている。梅とヒヨドリ、これは面白いと思ったらさっと撮影できるのがいい。ただ画質的には不満が残る。

そこで購入したのがサブカメラとして使っているミラーレス一眼のNikon1用のマウントアダプターFT-1である。これで通常のニコンのレンズが35mmサイズの2.7倍の焦点距離相当の望遠になる。300mmだと約800mm。これまでなら超高価なレンズとしてつかえるのが有り難い。



小柄なNikon１にこのレンズは不釣り合いだが手ぶれ補正もばっちり作動する。

作例はこちら。やはり本物の作品が撮れるのはこちらである。ただズーム操作がし難かったり、飛んでいる鳥には使いにくいという欠点もある。


春はいろいろな鳥が活性化するシーズンである。手持ちの機材でお楽しみ頂きたい。今なら手軽に楽しむなら20倍ズームのコンデジ。さらに楽しむには40-50倍ズームのコンデジがいいと思う。

高齢者のTIVA

先日の続きで今回は高齢者のTIVAについて。

高齢者ではプロポフォール、レミフェンタニルともに若年者とは少し投与を考える必要がある。

まずプロポフォール。
高齢者ではプロポフォールの必要量が減少する。長田先生が講演でも話されていたが特に80歳を過ぎると顕著に低濃度で維持できる印象がある。私の昨年の講演では86歳の開腹術を1.2μg/mlで維持した症例を呈示した。
一方で高齢者ではどこまでBISモニタやTCIポンプが正確なのかという問題もある。これは私見であるがプロポフォールの目標血中濃度は低めで始めてゆっくり導入、患者の就眠時の効果部位濃度を指標に麻酔する方がよいと考えている。

次に、レミフェンタニル。講演でもあったがレミフェンタニルの場合も高齢者ではいろいろな変化がある。
まず、薬物動態。レミフェンタニルの薬物動態パラメーターとして使われているのはMintoモデルだが、これは体格や年齢に影響を受ける（lean body massを使用）。高齢者では同じ投与速度であっても濃度が上昇してしまう。しかし、血中から効果部位への移行速度は高齢者ほど低下する。従って麻酔導入時には高齢者であっても効果部位濃度の上昇は若年者と同じという結果になる。



実際には心拍出量の減少もあるのでシミュレーションよりも濃度上昇が遅れる可能性もある。若年者よりも挿管を1分くらい遅れておこなうのもよいかもしれない。
あと、不明なのは若年者で気管挿管時の循環変動を抑制するのに必要な6ng/mlという濃度が若年者と同じなのかという点である。感受性が高くなっている可能性もあるし、逆に動脈硬化などで血圧は上がりやすいということも考えられる。

総合的に考えると、レミフェンタニルの投与速度は最初の3分くらいは若年者と同様でよいが、そこですぐに投与速度を下げる。特に気管挿管後は投与速度を0.1μg/kg/min以下にしておいた方がよいだろう。
あとは血圧低下への対応で、導入前に十分な輸液をしておくことと、フェニレフリンをあらかじめ準備しておくとよいだろう。

いずれにしても高齢者へTIVAは若年者で経験を積んだ麻酔科医が行うべき麻酔法である。まずは80歳までに症例で経験を積んでから望んでいただきたい。

電脳麻酔ポケットマニュアル

新年度の麻酔科研修医用のマニュアルを作ったので一部改変して公開します。内容は逐次リニューアルしていますが個人的な薬の使い方などありますのであくまで参考までにということでお願いします。iBooksAuthorで作っていますので将来的には電子ブックとしての公開を目指してます。
なお、本マニュアルの趣旨からダウンロードは医師に限定させていただきます（チェックはしませんが、、）。

ダウンロードはこちらから。

肥満患者のTIVA

今日のweb refresher courseはNagata先生による肥満患者・高齢者のTIVA。視聴できなかった方のために復習してみよう。

まずは肥満患者。一般的な問題点は省略して、薬の使い方。

プロポフォールについては肥満患者であっても理想体重ではなく実体重で投与する。この部分は放送中の設問では正解が50％と低く、理想体重あるいは何らかの補正をして投与している人が50％もいらっしゃった。補正した体重では過小投与となり術中覚醒となったという報告は散見される。TCIポンプには実体重を入力しあとはBISで補正というのが1番確実な投与になる。
実際には、麻酔導入時のボーラス投与では補正した方がよいという報告もみられる。これはボーラス投与では、初期分布容量（V1)が主として関与するためであろう。持続投与では筋肉や脂肪組織へも移行するので実体重ということになる。
講演では、脂肪太りと筋肉太りでは違うなど体格の問題にもふれられていた。このような体組織の構成は正確に評価するのは難しいので、完全な補正というのは困難と考えてよいだろう。

ところがレミフェンタニルでは理想体重へ補正して投与する必要がある。これはレミフェンタニルはほとんど初期分布容量（V1)にのみ存在すると思えば理解できる。血管外ではすみやかに代謝されるので脂肪組織は無視してよいことになる。もちろんBMIが22として補正する理想体重でよいのかという問題はあるので、実体重を元に投与して、少し少なめというのも可である。こちらも正解率50％。基本のこの2点をぜひご理解いただきたい。

山口県周南麻酔研究会

4/20に山口県の徳山中央病院で周南麻酔研究会が開かれます。
島根の豊田先生のTEEの講演と私の神経ブロックのハンズオンがメインです。下記を参照の上ご参加下さい。

Web refresher course再放送

アストラゼネカのWeb refresher course、森本講演分が一週間限定で再放送中です。こちらからご覧下さい。