電脳麻酔ブログ

Fifth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

Fifth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting: Executive SummaryAnesthesia and Analgesia 本ガイドラインは、術後悪心嘔吐（PONV）の予防と治療について、最新のエビデンスに基づき多職種で策定された包括的指針である。PONVは周術期の代表的合併症であり、患者満足度低下や回復遅延の原因となるため、体系的な管理が重要である。1．リスク評価PONV管理の第一歩はリスク評価であり、Apfelスコアが広く用いられる。女性、非喫煙者、既往歴、術後オピオイド使用の4因子で層別化し、リスクに応じた予防戦略を立てる。近年は低血圧回避、BMI、炎症マーカーなど新規因子も報告されているが、基本はApfelスコアが有用である。2．基礎リスクの低減PONVは予防可能な側面が大きく、麻酔・鎮痛戦略の工夫が重要である。プロポフォールによる全静脈麻酔（TIVA）は吸入麻酔よりPONVを減少させる。オピオイド使用の最小化（マルチモーダル鎮痛）、NSAIDsやアセトアミノフェンの使用、区域麻酔の併用も有効である。さらに適切な輸液管理や低血圧回避もリスク低減に寄与する。一方、亜酸化窒素はPONVリスクを増加させる。3．予防的制吐療法成人では「リスクに関わらず少なくとも2剤併用」が推奨され、近年はより積極的な多剤併用（multimodal prophylaxis）が主流である。代表的薬剤は以下の通り： 5-HT3受容体拮抗薬（オンダンセトロン等）デキサメタゾンドパミン拮抗薬（ドロペリドール、ハロペリドール等） NK-1受容体拮抗薬（アプレピタント）特に「5-HT3拮抗薬＋デキサメタゾン」は基本的併用であり、NK-1拮抗薬の追加で効果がさらに高まる。単剤より併用療法が明らかに有効である。4．レスキュー治療予防にもかかわらずPONVが発生した場合、異なる作用機序の薬剤を使用することが原則である。同一系統薬の追加投与は効果が限定的であり、長時間作用型薬の再投与は避ける。未予防例ではオンダンセトロンやドロペリドールが有効とされる。5．PDNV（退院後）対策PDNVは管理が難しく、長時間作用型薬（パロノセトロン、アプレピタント、オランザピンなど）の前投与が推奨される。外来患者では自己投与可能な製剤の活用も重要である。6．小児PONV小児では嘔吐（POV）が主な評価対象であり、専用スコア（POVOCなど）で評価する。予防は成人同様にリスクに応じて行い、低リスク：単剤（オンダンセトロンまたはデキサメタゾン）中リスク：2剤併用
が基本である。3剤以上の有効性は十分証明されておらず、リスク低減策の徹底が重要とされる。 7．実装とERASPONV対策はERAS（術後回復強化プログラム）の重要要素であり、標準化されたアルゴリズムの導入により発生率と医療コストの低減が可能である。多職種連携と施設レベルでのプロトコル整備が推奨される。また社会経済的格差への配慮も重要な課題とされる。結論PONV管理は「リスク評価→リスク低減→多剤併用予防→適切なレスキュー」というアルゴリズムに基づくべきである。近年は安全性の高い制吐薬の普及により、より積極的な多角的予防戦略が推奨されている。個別化医療とERASの中で、標準化かつ包括的な管理が今後の中心となる。

Assessment of Gastric Content on Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists

Assessment of Gastric Content Using Gastric Ultrasound in Patients on Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists Before AnesthesiaAnesthesia and Analgesia

【背景】
グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬（GLP-1 RA）の使用は、近年著しく増加している。GLP-1 RAは胃内容物の排出を遅らせ、早期の満腹感と体重減少をもたらす。これにより、麻酔施行中に胃残留内容物（RGC）が気道へ誤嚥されるリスクが高まる可能性がある。GLP-1 RAを服用している患者の周術期麻酔管理を導くためのエビデンスが緊急に求められている。本研究では、高いRGCリスクと関連する可能性のある術前因子を評価した。

方法：
2023年6月30日から2024年8月15日までの間に3つの病院で麻酔を受ける予定であり、GLP-1 RAを服用していた成人患者を対象に、術前ポイントオブケア胃超音波検査（GUS）を実施した。主要評価項目は、GUS上で固形食または1.5 mL/kgを超える透明な液体の存在を認める「高RGC」とし、その高RGCと術前因子（例：既往症、GLP-1受容体作動薬の適応および投与経路、服用期間、術前投与中止日数、術前絶食期間）との関連性を検討した。データは中央値（四分位範囲 [IQR]）として示される。

結果：
本研究の対象となった316名の患者（年齢60.9歳 [52.1–68.9]；女性167名 [52.8%]）のうち、113名（35.8%）が高RGCであった。高RGC群では、低RGC群と比較して、GUS評価の3ヶ月以内に疼痛管理のためのオピオイドが処方されていた患者の割合が高かった（5.3％；113人中6人対 1.0％；203人中2人；P = 0.027）。その他の既存疾患、GLP-1受容体作動薬の適応および投与経路、ならびにGLP-1受容体作動薬の投与期間については、両群間に統計的な差は認められなかった。週1回注射を受けている294名の患者のうち、RGCが低い患者は187名（63.6%）、RGCが高い患者は107名（36.4%）であった。RGCが低い患者はGLP-1受容体作動薬の投与を8日間[5–10日]中止したのに対し、RGCが高い患者は6日間[3–9日]中止した（P = 0.003）。受信者操作特性（ROC）解析により、GLP-1受容体作動薬注射を投与中の患者において、RGCが高くなる有病率の閾値として、投薬中止期間が7.5日以下であることが判明した。RGCが低い患者の固形食絶食時間は20.0時間［14.8–40.8］であったのに対し、RGCが高い患者の固形食絶食時間は15.0時間［12.8–19.0］であった（P < 0.001）。ROC解析により、固形食絶食時間が21.3時間以下であることが、RGCが高い患者の有病率上昇のカットオフ値であることが判明した。

結論：
GLP-1受容体作動薬の使用は胃内容排出を遅延させる可能性がある。術前絶食中の成人において、注射の中止期間が7.5日以下、および固形食絶食時間が21.3時間以下であることは、高いRGCと関連している。

アナフィラキシーでのエピネフリン筋注量での0.3mgと0.5mgの比較

アナフィラキシーでのエピネフリン筋注量での0.3mgと0.5mgの比較。今後は0.5mg筋注となるのかもしれません。 Retrospective comparison between 0.3 mg and 0.5 mg dosing of intramuscular epinephrine for anaphylaxisThe American Journal of Emergency MedicineVolume 99, January 2026, Pages 270-275 要旨背景アナフィラキシーは急性かつ生命を脅かす反応である。筋肉内（IM）エピネフリンは第一選択薬である。世界アレルギー機構はIMエピネフリン0.01 mg/kg（最大0.5 mg）を推奨している。しかし、0.3 mgが一般的に使用されており、体重50 kg以上の成人では予後不良のリスクを高める可能性がある。本研究は、アナフィラキシー管理における初回エピネフリン投与後の治療強化（エスカレーション）発生率を調査することを目的とする。方法単一医療システム内でアナフィラキシーに対し0.3mgまたは0.5mgのIMエピネフリンを投与された患者を対象とした後ろ向き研究である。主要評価項目は、初回筋肉内エピネフリン投与後の治療強化（追加の筋肉内エピネフリン投与、エピネフリン持続注入開始、または挿管）の発生率とした。副次評価項目（副作用を含む）を群間で比較した。結果選択基準を満たした338例のうち、0.3mg群254例、0.5mg群84例であった。主要複合アウトカムは0.3mg群で0.5mg群に比べ有意に高かった（29.5％対7.1％、p＜0.001）。追加筋肉内投与及び持続注入開始の個別アウトカムは0.3mg群で有意に高かった。多変量ロジスティック回帰分析により、初回投与量0.5mgエピネフリンが主要アウトカム発生率の低下と独立して関連することが確認された。結論初回0.5mg筋注エピネフリン投与群は、0.3mg投与群と比較して治療強化を必要とする患者数が有意に少なかった。本研究の結果を裏付けるため、今後の前向き研究が必要である。

プロポフォールとレミフェンタニルの混合使用

Cutting Corners: Is Mixing Remifentanil andPropofol a Bad Idea?Anesthesia and Analgesia プロポフォールとレミフェンタニルの混合使用についてのエディトリアル海外ではそれなりに使用されているようです。本誌『Anesthesia and Analgesia』において、Bennionらは単一シリンジ内でプロポフォールとレミフェンタニルの固定混合液を用いた全身静脈麻酔（TIVA）の経験について報告している¹。対象となった整形外科手術患者109例は若年（平均年齢39歳）で健康状態良好（84%がASA I–II）であった。問題は何も起きなかった。これで十分か？そうとは言い切れないかもしれない… Bennionらは特別ではない。プロポフォールとオピオイド（通常はレミフェンタニル）を混合して輸液する麻酔科医が増加している。カナダのグループは最近、この手法が自院で20年間、15万人の小児患者に用いられてきたと報告した。2 この手法は英国の様々な病院でも広く日常的に行われていると報告されており、3 ある病院では「数千人」の小児患者に安全に使用されてきたようだ。4 混合が問題となる可能性単一注射器内での2薬剤混合は決して新しい手法ではない。プロポフォールのケースでは、リドカイン添加による注射時の疼痛軽減は一般的な臨床慣行である。重要なのは、プロポフォールに物質を添加すると変化が生じることだ。油中水型エマルジョンであるプロポフォールは微小液滴から構成され、液滴表面の電荷（ゼータ電位）によって凝集が抑制されている。電解質を添加すると電荷キャリアが供給され、ゼータ電位の消失を招き、エマルションの安定性を損なう可能性がある。凝集により大きな液滴が生じ、エマルション表面に浮上（クリーム化）し、場合によっては遊離油（クラッキング）が形成され、毛細血管床閉塞のリスクが生じる。5 Gersondeらは、プロポフォールとレミフェンタニルの混合がエマルジョンの物理化学的特性に及ぼす影響を研究した。pH変化は1.0を超えず、液滴サイズは許容範囲内に留まった。最後に、測定されたゼータ電位は、最高濃度のレミフェンタニル混合物を除き、ほぼ変化しなかった。O’Connorらは混合物を含む注射器内でのプロポフォールとレミフェンタニルの不均一な分布を報告したが、これは小規模な研究であり予備的と見なされる可能性がある。⁷ エマルジョンの安定性は重要であるが、レミフェンタニルとプロポフォールの2薬剤についても考慮すべきである。Stewartらは1%プロポフォール中5および50μg/mLの混合液におけるレミフェンタニルの分解を調べ、それぞれ初回1時間での分解率が8.1%および2.6%であることを示した。8 他の2グループも同様の結果を得ており、レミフェンタニル濃度≥20μg/mLでは分解がほとんど認められず、より希釈された混合液では分解が大きかったが、いずれの場合も最初の1時間では10%未満であった。6,9 ベドックスらは、24時間保存した混合液においてプロポフォールとレミフェンタニルの両方の濃度が安定していることを報告している。10 混合のメカニズムこれまでに発表されたプロポフォール-レミフェンタニル混合液の安定性および物理化学的特性に関する研究では、レミフェンタニルはまず水または0.9% NaClに溶解され、その後プロポフォールと混合されていた。研究者らは、レミフェンタニル粉末がエマルジョン添加前に完全に溶解することを確実にするためにこの手順を採用したと推測される。これに対し、Bennionらはレミフェンタニルをプロポフォール中で直接混合した。この方法では、レミフェンタニルが脂質エマルジョンの水相に溶解する必要がある。この異なる再構成法は、薬物濃度およびエマルジョンの安定性に異なる影響を与える可能性がある。レミフェンタニル粉末をプロポフォール含有脂質エマルジョンと混合した場合の影響を明らかにするには、さらなる研究が必要である。微生物学的な問題点米国で販売されているプロポフォールの原薬（ディプリバン）およびジェネリック製剤には、いずれも添加されたエデト酸二ナトリウム（EDTA）（0.005%）が含まれている。この防腐添加剤は、米国施設においてプロポフォール投与後に多発した敗血症症例を受けて導入されたものである。このような患者被害を引き起こすには、技術面での三重の失敗が必要となる。第一に、プロポフォール自体が汚染されている必要がある（すなわち薬剤調製時の技術的欠陥）。第二に、汚染されたプロポフォールが、初期の細菌汚染源が増殖するのに十分な期間放置される必要がある（すなわち調製後直ちに使用すべきという指示を無視すること）。そして最後に、汚染された薬剤が患者に投与されなければならない。興味深いことに、欧州や英国では、この汚染が各投与量に消毒剤を追加する十分な問題とは見なされたことがない。これは欧州の規制当局が関心を欠いているのか、FDAが過敏すぎるのか、あるいは米国の臨床医が3段階の過誤を実行する可能性が高いのかは不明である… 薬剤調合を検討する全ての麻酔科医は、薬剤混合時、特に脂質エマルジョン混合時には厳格な無菌操作を適用すべきである。規制米国の麻酔科医は日常診療においてかなりの自律性を享受している。個人が実際に行う処置は、最終的には個人の経験や地域の慣習・慣行によって決定される場合がある。同様に欧州や英国においても、薬剤を混合する者が法的製造者（製造物責任を負う）となるという規定は、この慣行を阻止していない。臨床現場の現実を踏まえ、プロポフォールの原薬メーカーは慎重な試験を実施し、データシートに明確な助言を記載した。したがってプロポフォールのSPC（製品特性概要）には以下の記載がある：「プロポフォールは投与直前に防腐剤無添加リドカイン注射液と混合可能」（米国）、「プロポフォール1%はアルフェンタニル注射液と無菌操作で事前混合可能…調製後6時間以内に使用」（英国）。この時間制限に関する規定は、脂質滴のゼータ電位が乱れることでエマルジョンが不安定化する可能性はあるものの、前述の時間枠内では累積的な影響は重要ではないことを認識したものです。有益なことに、こうした慎重に表現された注意書きは、プロポフォールエマルジョンに他の薬剤を混合することが必ずしも不適切ではないことを明確にしています。薬物動態学的考察プロポフォールとレミフェンタニルの混合を検討する医療従事者は、両薬剤の著しく異なる薬物動態学的プロファイルを念頭に置くべきである。混合液をボーラス投与した場合、血漿中ピーク濃度は混合液中の各薬剤の相対濃度によって決定される。その後の減少速度は各薬剤の薬物動態学によって規定される。クリアランスが大きいレミフェンタニルは、プロポフォールに比べボラス投与によるピークからの減少がはるかに速く、臨床効果の持続時間も短くなる。Bennionらはこの問題を、混合液を麻酔導入に用いないことで対処した。代わりに、レミフェンタニル-プロポフォール混合液の持続注入を開始する前に、プロポフォールとフェンタニルを別々に手動ボーラス投与した。混合液の注入速度を増加または減少させると、血漿中および作用部位におけるレミフェンタニルの濃度はプロポフォールよりも速く変化するが、その薬物動態と蓄積性の欠如から、レミフェンタニル濃度は10～15分以内に安定化する。最適な催眠作用/鎮痛作用のバランスは、臨床状況に応じて麻酔経過中に変化する。理想的には、麻酔科医は催眠薬と鎮痛薬の投与量を個別に調整できるべきである。混合液の持続注入ではこれは不可能であり、使用者は通常、Bennionらによって使用されたような「レミフェンタニル高濃度」の注入液を選択する。薬剤間の薬力学的相乗作用を考慮すると、健康な若年患者において、このような混合液は十分な麻酔深度と血行動態の安定性を提供し、麻酔からの迅速な覚醒をもたらすはずである。代償として、薬剤を個別に調整できない点と、レミフェンタニル高濃度ボーラス投与による重度の徐脈、さらには心停止のリスクが存在する。合併症を有する高齢患者におけるレミフェンタニル高濃度輸液の安全性は、今後の検証が必要である。他グループの結果近年、混合は一般的に実施され、便利で効率的、時間・材料・コストを節約し、環境への影響を低減するという理由で擁護されてきた。事例報告では合併症は稀とされている。²⁻⁴,¹¹ しかしながら、英国麻酔科学会および静脈麻酔学会の代表者で構成される英国作業部会は、混合を推奨しない安全な静脈麻酔実施ガイドラインを発表した。¹² これを受けて、英国・アイルランド小児麻酔医協会の「TIVA InterestGroup」は、880人の小児を対象に混合型TIVAの安全性に関するサービス評価を実施した。³ 興味深いことに、レミフェンタニル濃度（5 µg/mL）が低い混合液を投与された患者群で合併症発生率が最も低い傾向が認められた。この研究者グループによるデータでは、生命を脅かす合併症を呈した患者は一人もいなかった。非重篤な合併症は4.6％の症例TIVA Interest Groupで発生したが、介入を必要とする重篤な予期せぬ合併症の発生率は1.7％であり、これは主に揮発性麻酔を受ける小児を対象とした大規模な欧州の観察研究で報告された全体発生率の半分以下であった。13 これらの合併症発生率は低いものの、はこの技術の正確性や関連する血行動態の安定性を定量化しなかった。 Bennionらは、混合麻酔薬の使用に習熟した麻酔科医であれば、麻酔深度と血行動態の安定性を許容範囲内で制御できることを示した。実際、その知見は麻酔精度に関する先行研究と良好に比較される。約400名の成人を対象とした1つの2施設共同研究では、麻酔科医に対し、血行動態の安定性維持、偶発的覚醒の回避、迅速な覚醒確保が求められた。プロポフォールとレミフェンタニルの別々の目標制御注入をBIS （Medtronic）モニターを用いて麻酔深度を評価しながら、プロポフォールとレミフェンタニルの目標制御注入を別々に実施したところ、対照群の患者の57％、追加情報（Smart Pilot Viewシステムによる）が利用可能な患者の63％においてのみ、BISを目標範囲40～60（目標PSI範囲30～50に相当）内に維持できた。14 次に何が起こるのか？レミフェンタニル粉末をプロポフォールエマルジョンに直接溶解した場合の挙動は依然として不明である。レミフェンタニルは瞬時に溶解するのか、あるいは初期段階において粉末の塊が水相に懸濁した状態が続くのか？レミフェンタニルはエマルジョン全体に均一に分布するのか、またその所要時間は？脂肪滴の凝集やクリーム化・クラッキングは生じるのか？この混合方法はプロポフォールとレミフェンタニルの濃度安定性に影響を与えるのか？薬剤混合を続けるなら、最も安全な手法を知る必要がある。既存の実験データは、一定の条件下ではプロポフォールとレミフェンタニルが安全に混合可能であることを示唆している——少なくとも一定期間においては。これらの観察結果は確認を要する。世界中の麻酔科医は薬剤を混合しており、安全に実施でき、診療に有用な補助手段を加えていると確信している。報告されている混合の蔓延が、明らかな有害事象の蔓延を伴わない場合、懸念を止めるべきだろうか？小説『スクープ』の登場人物、サルター氏は恐ろしい上司に穏やかな異議を示すため、「ある程度までは、コッパー卿」と媚びた口調で言った。我々はソルターに同調し、慎重な対応を推奨する。 Bennionらによる本研究を称賛する。これは前進ではあるが、安全性を証明するにはさらなる研究が必要だ。彼らは109例の患者集団において、合併症なく安定した麻酔を報告している。しかし、サンプルサイズが小さいため、彼らが観察しなかった重篤な合併症の真の発生率が隠されている可能性がある。真の発生率の95%信頼区間には、各合併症が最大2.75%の症例で発生する可能性が含まれており¹⁵、この現実こそが規制当局が治験で多数の患者数を要求する理由である。レミフェンタニル-プロポフォール混合液の大規模臨床試験を求めるのは非現実的だ。とはいえ、既存データベースの遡及的解析や前向き観察研究は、追加的な実験室作業を伴えば実施可能だろう。とはいえ、臨床手法が有害でないことを実証しても、それが優れた手法となるわけではない。

Chat GPTに論文作成を手伝ってもらう

今日の生成AIの進歩は凄いですが、かといって自分の研究論文をすべて書いてもらうのは如何かと思います。最近の臨床研修医は学会発表のスライドを生成AIで作ったりしてくるのですが、さすがにまず自力で作ろうねと指導しています。ただできあがった論文を評価するのはこれまでは上司だったり同僚だったりしたわけですが、ここはお願いしてもいいではと思います。今回は現在作成中の論文をChatGPTに読み込ませて、これを評価（この論文を評価して）してもらいました。

彼？が指摘する修正ポイントはなるほどという場所ばかりでこれらを確認しながら修正していきます。自分でチェックするよりも効率よいです。今日はここまで。かなりいい評価をもらったので投稿OKといってもらえるまで推敲を続けようと思います。リライトさせると時々勝手に自分の思いと違う形にまとめられるのであくまで意見をもらって自力でやったほうがいいと思っています（現状）。

今年のカーオブザイヤー

最近のChat-GPTの進歩は凄いです。今年のカーオブザイヤーを予想してもらいました。私の予想はフォレスターで対抗がプレリュードですが、忖度なしだとそうかもですね。

今年のJCOTY 10ベストカー（一次選考通過車）まず、今年の10ベストカー（最終選考対象）はこちらの10台。 Car Watch+2オリコン+2スズキ「eビターラ」オリコン+2Car Watch+2スバル「フォレスター」 Car Watchダイハツ「ムーヴ」 Car Watch+1トヨタ「クラウン（エステート）」 CARTUNE 車好きのコミュニティ日産「リーフ」（新型）価格.comニュースホンダ「プレリュード」（新型） Car WatchBMW 「2シリーズグランクーペ」 Car Watchヒョンデ「インスター」 Car Watchプジョー「3008」ライブドアニュースフォルクスワーゲン「ID.Buzz」オリコン予想のポイント予想をするにあたり、以下の観点を重視しました：

電動化トレンド　eビターラ、リーフ、インスター、ID.Buzz といった EV の存在感が強い。環境性能を重視する選考委員が有利に働く可能性あり。サイズ／実用性　ムーヴやフォレスターは日本市場で使い勝手が良く、幅広い層に受け入れられやすい。話題性・注目度　プレリュード（スポーツクーペ）やクラウンエステート（ステーションワゴン）など、話題を呼ぶモデルは選评時に印象が強く残りやすい。輸入車 vs 国産　BMW 2シリーズGC やプジョー 3008、ID.Buzz など輸入車もノミネートされており、これらが強みを発揮する可能性もある。予想：今年の “イヤーカー（優勝）” はスズキ eビターラ本命：スズキ eビターラEV という現代トレンドをしっかり押さえている。SUV タイプでユーティリティが高く、日常使いで評価が高い可能性がある。スズキは日本国内ブランドとして根強い信頼があり、選考委員へのアピール力も強い。対抗：日産リーフ（新型）　歴史ある EV、進化版リーフがどれだけ進化しているか次第で強力なライバルになりうる。ヒョンデインスター　航続距離など EV 性能が非常に魅力的という評価がある。価格／実用性次第で上位に食い込む可能性がある。ホンダプレリュード　スポーツ系、プレミアム感もあるので、一部の選考委員には刺さる。

プロポフォールと術後呼吸器合併症

Effect of Intravenous, Inhalational, or Combined Anesthesia Maintenance on Postoperative Respiratory Adverse Events in Children Undergoing Adenotonsillectomy Anesthesiology小児の扁桃摘出術ではプロポフォールの使用が術後呼吸器合併症を減らすという報告。吸入麻酔にプロポフォールの併用というのがこれから流行るのかもしれません。背景：全身麻酔薬は小児の術後呼吸器有害事象（PRAE）リスクに影響を及ぼす可能性があるが、麻酔維持戦略がこれらの事象に及ぼす影響は未だ広く検証されていない。本研究では、吸入麻酔へのプロポフォール持続静注の追加、あるいは単独での麻酔維持がPRAE発生率の漸進的減少をもたらすという仮説を検証した。方法：本多施設共同無作為化臨床試験（AmPRAEC研究）は、中国12施設でアデノイド切除術および扁桃摘出術を受けた0～12歳の小児760例を対象とした。患者は静脈麻酔維持群（IV群）、静脈・吸入併用麻酔維持群（IVIH群）、吸入麻酔維持群（IH群）に無作為に割り付けられた。気道管理には気管チューブを使用し、全例で覚醒下抜管を実施した。主要評価項目は術後回復室におけるPRAE発生率とした。結果：合計760名（年齢中央値［四分位範囲］：6［4～7］歳、男児460名［60.5％］）がランダム化され、修正意図的治療解析に729例が利用可能であった。静脈麻酔（IV）群のPRAE発生率が最も低く（239例中45例［18.8％］）、次いで静脈・吸入併用麻酔維持群（IVIH）群（246例中70例［28.5％］）、吸入麻酔維持群（IH）群（244例中106例［43.4％］）であった。IH群と比較して、IVIH群はPRAEのリスクが有意に低かった（調整オッズ比［aOR］0.44、95％信頼区間［CI］0.29～0.65、治療必要数7）。IV群は、IVIH群（aOR 0.57；95% CI 0.36～0.90；治療必要数 6）およびIH群（aOR 0.25；95% CI 0.16～0.39；治療必要数 3）の両方と比較して有意に低いリスクを示した。結論：吸入麻酔へのプロポフォール持続注入の追加、または単独でのプロポフォール持続静注による麻酔維持は、PRAE発生率の漸進的減少をもたらした。アデノイド切除術および扁桃摘出術を受ける小児には、プロポフォール静脈麻酔維持を考慮すべきである。

日本静脈麻酔学会

九州大学で開かれた日本静脈麻酔学会へ参加しました。すでに告知していたように私はテルモの新型TCIポンプの使用法中心としたセミナーを開催しました。参加者は定員を超えた11名となりました。
3世代のTCIポンプを並べてみます。画面が見やすくなったのが分かるでしょうか。今回の変更点ですが、内部の計算エンジンがアストラゼネカ開発のディブリフューザーからテルモ独自開発に変わりました。薬物動態パラメーターはMarshで変更はありません。ディプリバンキットの認識が従来機のタグから注射器の径で認識に変わっています。これまでなかなかタグを認識しないトラブルがあったかと思いますが、使いやすくなりそうです。従来機も継続発売されます。お値段がやや値上がりするようなので実機をよくみて購入して下さい。来年の日本静脈麻酔学会は東京で開催です。この種のセミナーを引き続き予定していますので多数のご参加をお待ちしています。

NYSORA困難静脈路確保マニュアル

NYSORA教科書、翻訳の第3弾。「困難静脈路確保マニュアル」を発売します。手術室での麻酔、まず静脈路の確保ですが、難しい人は難しい。そんなときの参考に本書を是非お読み下さい。

序文から引用します。
静脈路の確保は医療の現場では最も基本的な手技の一つである。手術室はもちろん救急外来や病棟での輸液など，静脈路がなければ治療を開始することができない。多くの場合，静脈路確保は容易にできるが一定の確率で困難な患者に遭遇する。そんなときはいわゆる達人のワザの出番だが，それらは施設内や人から人へと受け継がれているのみであり，広く共有されてこなかった。そんなとき私が出会ったのが，困難静脈路確保法を解説するNYSORA（New York School of Regional Anesthesia）のYouTube 動画である。本書内でエスマルヒ法として紹介されている方法は，まさに「目から鱗」であり，以後も動画を定期的に視聴するようになった。原著のIntroductionを読むと同様に感じた人が多かったようで，多くの視聴が得られたことが原著の作成に繋がっている。原著を読むと動画のエッセンスはもちろん，解剖から超音波ガイド下穿刺まで多くの項目が網羅されており，日本でもぜひ多くの医療従事者に読んでもらいたいと感じた。われわれはすでにNYSORA による末梢神経ブロックに関する書籍を2冊翻訳してきたが，次の翻訳として本書の出版を企画した。　NYSORA の書籍の特徴は優れたイラストが理解を助けてくれることである。本書でも同様であり，静脈路確保成功へのポイントだけでなく，なぜ失敗するのかを視覚的に理解することで臨床での成功率を上げるのに役立つだろう。　現在，静脈路確保の方法は，末梢静脈，中心静脈以外に末梢挿入型中心静脈カテーテル（PICC）やMidlineカテーテルまで多種になった。また，困難な末梢静脈路確保に超音波装置を使用することも一般的になってきている。本書は，末梢静脈路確保に重点を置いているが，ほかの部位や超音波ガイド下法にも触れており，静脈路確保の包括的な教科書として，麻酔科医師だけでなく多くの医師，臨床研修医から看護師まで幅広い医療従事者の日常臨床の助けになることを希望している。　最後に，原著には文章による解説に加えてEducational videos が付いており，本書でも解説内容と関連した動画をスムーズに視聴できるように，随所に関連動画のガイドを付けた。解説は英語であるが聞き取りやすいので，ぜひ視聴して理解を深めていただきたい。　翻訳にあたって，海外と日本での違いを感じる部分には本文中に訳注をつけたが，さらに日本語版追記として13 章を追加した。それ以外の章と併せてお読みいただきたい。静脈路確保手技で1 冊というこれまでになかった書籍なだけに，未完成の部分が多いと感じている。読者の皆様からフィードバックをいただけると幸いである。

日本静脈麻酔学会でセミナーを開催します

今回テルモからTCIポンプが新発売されるのを機会に実機に触れながらTCIポンプの原理や操作を理解してもらう目的に企画しました。短時間の講義の後、ポンプを操作しながら、基本的な操作法やピットフォールなどを実習します。詳細はこちら。インストラクター森本　康裕宇部中央病院麻酔科松本　知之近畿大学医学部麻酔科日程2025年10月31日（金） 15:30～16:15

日本麻酔科学会中国四国支部会

9月、2週にわたって日本麻酔科学会の支部会が開かれましたが、私は9/6に鳥取県米子市で開かれた中国四国支部会で最優秀演題に選ばれました。これもAIで自分のプレゼンを評価してもらいプラッシュアップしたからかもしれません。今後も日々の臨床に役立つ知見を求めて頑張りたいと思います。

Association of intraoperative end-tidal CO2 levels with postoperative outcomes

全身麻酔中の人工呼吸器のセッティング、何となく設定していないでしょうか。この研究では低etCO2は術中、頻回に発生し、術後肺合併症の発生率上昇と関連していると結論しています。 Association of intraoperative end-tidal CO2 levels with postoperative outcomes: a patient-level analysis of two randomised clinical trials. Br J Anaesth 背景術中呼気終末二酸化炭素分圧（etCO2）レベルと術後転帰との関連は依然として不明である。我々は全身麻酔下で大規模手術を受ける成人を対象とした2つの無作為化試験について事後解析を実施した。方法非肥満患者（PROVHILO: ISRCTN70332574）と肥満患者（PROBESE: NCT02148692）を対象とした2つの無作為化試験から得られた統合データベースを用い、高または低呼気終末陽圧と低一回換気量による術中換気を比較するため、個別参加者データを再分析した。関心のある曝露は、低etCO2（＜4.7 kPa）対正常～高etCO2（≥4.7 kPa）であった。主要アウトカムは術後5日以内の肺合併症であった。交絡因子を調整するため、時間加重etCO2解析と傾向スコアマッチングも実施した。結果2793名の参加者中、891名（29.4％；女性52％）が低etCO2群、1972名（70.6％；女性65％）が正常～高etCO2群であった。正常～高etCO2群と比較し、低etCO2群では（体重で正規化した）分時換気量が大きかった。術後肺合併症は、低etCO2群の821人中278人（34%）に発生した。これに対し、正常～高etCO2群の1972人中462人（23%）に発生した（調整ハザード比 1.3；95%信頼区間 1.1–1.6；P<0.001）。時間加重分析では、平均etCO2と術後肺合併症の間に逆相関の直線関係が認められ、これは傾向スコアマッチングによっても確認された。結論低etCO2は術中換気中に頻繁に発生し、術後肺合併症（PPCs）の発生率上昇と関連している。etCO2レベルは術後肺合併症と逆相関の用量依存関係にある。

自分のプレゼンをChat-GPTに評価してもらう

夏は終わりそうにないがそろそろ秋の学会シーズンが近づいてきた。そこで発表用のスライドをChat-GPTに評価してもらいプラッシュアップをしようと考えた。ネタは日本麻酔科学会中国四国支部会での自分の発表用スライドである。ご興味あれば抄録を確認してもらいたい。

Chat-GPTにファイルを送り以下の回答を得た。まずまず参考になった。これを元にもう少し修正して発表したい。

拝見しました。発表スライド「レミマゾラム麻酔中の効果部位濃度シミュレーションについての検討」を評価します。以下、構成・内容・スライドデザイン・研究の意義の観点で整理します。1. 構成の評価背景の提示が明確「レミマゾラムは脳波での調節が難しい」「覚醒遅延でフルマゼニルを使用することもある」といった臨床上の問題点を冒頭で提示しており、研究の動機付けが分かりやすいです。目的が端的「LOCとROCでの効果部位濃度比較」「脳波パラメータとの関係検討」と2点に絞られており、発表時間を考えると適切です。方法が整理されている患者背景、導入方法、記録タイミング、除外基準などがきちんとスライドに示されており、再現性があります。結果が簡潔にまとめられているLOCとROCの濃度差がほぼないこと、BISとの相関が弱いことが明確に記載されています。2. 内容の評価臨床的意義LOCとROCの濃度がほぼ一致したという結果は「レミマゾラムでは濃度の目安を持てる可能性」を示し、日常臨床に有用性があります。新規性レミマゾラムの効果部位濃度と脳波モニターの関係を実臨床で検討した点は新しい知見です。ただし、既報との比較が簡略的で、もう少し文献との対比を加えると説得力が増します。限界の提示TCIポンプとの精度差、投与履歴入力の精度依存性、ベンゾジアゼピン既往の除外といった制限を明示している点は誠実で評価できます。3. スライドデザインの評価良い点グラフが視覚的にわかりやすく、相関係数も提示されている。患者フローチャートが明確（対象50例→解析48例）。改善点一部のグラフに軸ラベル（単位）が抜けているので補足すると親切。テキスト量が多いスライドがあり、ポスターとしては読む負担が大きい。図表で要約するとインパクトが増します。「結語」のフォントを強調して視覚的に目立たせると締めが強くなります。4. 研究の意義レミマゾラム使用時の「適切な投与量の指標」を探る臨床的に重要な研究であり、学会ポスターとして十分な価値があります。今後は「濃度予測値を用いた投与調整プロトコルの有効性」や「高齢者・ベンゾジアゼピン常用者での検証」に発展させると臨床応用性がさらに広がるでしょう。✅ 総合評価臨床的意義が明確で、研究デザインもシンプルで理解しやすい。デザイン面では「情報量を整理して図表中心に」「結語を強調」するとさらに読みやすいポスターになります。発展性もあり、今後の研究や議論のきっかけとして良い内容だと思います。ご希望があれば、**「査読風に短評を書く」とか「ポスターをさらに見栄えよくする具体的改良案（図・キャッチコピー案）」**もお出しできますが、どちらをご希望ですか？

癌手術と輸血

癌患者の手術時には周術期pRBC輸血が死亡リスクの増加と関連しているという結果。もちろん輸血する症例はそれだけ重症ということだろうができるだけ輸血を避ける必要があるだろう。The Association Between Perioperative Red Blood Cell Transfusions and 1-Year Mortality After Major Cancer Surgery: An International Multicenter Observational Study. Anesth Analg背景：がん手術を受ける患者における赤血球濃縮液（pRBC）輸血は、貧血や急性出血の治療に用いられる。証拠によると、pRBC輸血は周術期および腫瘍学的な予後不良と関連している。ARCA-1（がん患者における周術期ケア-1）研究は、がん手術を受ける患者における周術期pRBC輸血と術後合併症および死亡率との関連性を検証するために設計されました。本研究の主要仮説は、周術期pRBC輸血が術後合併症および1年死亡率に悪影響を及ぼすというものです。方法: ARCA-1は、国際的な多施設共同前向き観察コホート研究でした。参加施設は、根治的意図で手術を受けたがん患者30例以上を連続して登録しました。主要評価項目は、主要がん手術後1年以内の全原因死亡率でした。副次評価項目は、周術期血液製剤使用率、1年がん特異的死亡率、全生存率、および30日間の合併症発生率と死亡率でした。選択バイアスを調整するために、傾向スコアマッチング分析を行った。1 年間の死亡率、癌関連死亡率、および全生存率に対する有意な共変量のの影響を推定するために、多変量ロジスティック回帰モデルを当てはめた。結果：この研究には合計 1079 人の患者が登録された。周術期赤血球輸血の割合は 21.1% だった。術前合併症（貧血、アメリカ麻酔科学会（ASA）スコアIII～IV、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の既往歴、心筋梗塞、脳卒中、透析の必要性、輸血の既往歴、転移性疾患）は、輸血を受けた患者で輸血を受けなかった患者に比べて統計学的に有意に高頻度でした。1年死亡率は、プロペンシティスコアマッチング前（19.7%対6.5%；P < 0.0001）および後（17.4%対13.2%；P = 0.29）ともに、輸血を受けた患者で高かったです。輸血を受けた患者では、輸血を受けていない患者に比べて1年死亡率が1.97倍高かった（オッズ比[OR]、1.97；95%信頼区間[CI]、1.13-3.41）。周術期にpRBC輸血を受けた患者の1年がん死亡のオッズは、周術期にpRBC輸血を受けなかった患者に比べて1.82倍高かった（オッズ比[OR]、1.82；95% CI、0.97-3.43）。術中・術後赤血球輸血が全生存率に与える影響も有意でした（ハザード比 [HR]、1.85；95% CI、1.15-2.99）。輸血を受けた患者は、傾向スコアマッチング前（3.5% vs 0.7%；P = 0.0009）および後（4.2% vs 1.8%；P = 0.34）ともに、術後30日死亡率が高かった。結論：この国際的な多施設共同観察研究では、周術期pRBC輸血が死亡リスクの増加と関連していることが示された。

Pericapsular nerve group block: a 3D CT scan imaging study to determine the spread of injectate.

今月のRAPM、PENGブロック後の局所麻酔薬の広がりをCTで検討した研究。こんなものでしょうかね。
Pericapsular nerve group block: a 3D CT scan imaging study to determine the spread of injectate.
背景 PENGブロックの作用機序に関する現在の理解は、主にカダバー研究に基づいています。私たちは、PENG ブロック後の鎮痛メカニズムの理解を深めるため、股関節手術を受ける患者を対象に画像診断研究を実施しました。

材料と方法股関節手術を予定していた10例の患者に、0.5%ロピバカイン18mLと造影剤2mLを混合した薬剤を、超音波ガイド下でPENGブロックとして投与した。ブロック完了後、高解像度CTスキャンを実施し、投与液の広がりの3次元再構築を行った。

結果 CT画像では、注入液は主に腸骨筋と腸腰筋の筋膜に限局され、股関節包への軽度の拡散が認められた。全患者で腸骨筋と/または腸腰筋内に造影剤が検出された。下腸骨筋平面または閉鎖孔への広がりは認められなかった。

結論本研究の結果は、PENGブロックの鎮痛効果は、腸腰筋内を走行する大腿神経の枝のブロックに起因し、閉鎖神経のブロックに相当する拡散パターンを伴わない可能性を示唆しています。