下記の事故にも関連しますが、プロポフォールをTCIで投与する時は、表示される初期注入量を必ず確認しましょう。TCIで使うときのミスとしては、体重の入力ミス、初期目標血中濃度の二つが考えられますが、この初期注入量をみることでチェックできます(近日中に目安を本文中に追加しておきます)。
一歳の子供ではTCIは使えないからだめですね。
良く考えてみると、桁を間違えるというのは普通のポンプではやはりありえないですね。可能性としては、graseby3500で単位を間違えたというミスですが、これだと1000倍か1/1000になります。昔おかしいなと思ったら、μg/kg/hになっていたことがあります。もしかすると、mg/kg/minになっていたのかな。これだと60倍でそれらしいですね。私はgrasebyのポンプだけは、研修医には使わせないことにしています(この先使うこともないはずなので)。