Perioperative Opioid Administration：オピオイドフリーvsオピオイド節約麻酔
2024年 11月 10日
少し古い総説ですが読む必要があったのでDeep-Lでざっと訳しました。内容は納得です。
最初に結論載せています。興味あれば全文読んでみて下さい。
結論
オピオイドフリー戦略は、オピオイド節約戦略を上回る利益をもたらすか？
現時点では、その証拠はない。多様式鎮痛法は、オピオイドの節約に大きく貢献しうる。現時点では、オピオイドの使用を限定することによる臨床的利益は、提案されているオピオイドフリー戦略に伴う課題や限界を上回るものではない。
既存の多様式オピオイド節約戦略の観点から、オピオイドの完全節約は可能か？
はい、ただし、一部の状況や処置に限られる。手術中のオピオイドの使用は必須ではない。例えば、手術は神経根ブロックや効果的な局所鎮痛法下で行うことができる。同様に、外来処置の一部は、術後および退院後もオピオイドを使用せずに実施できる。しかし、患者のニーズに基づく鎮痛薬の個別調整は重要である。
オピオイドフリー戦略は、オピオイドの長期使用や過剰処方を防止できるか？
いいえ。既存の文献は、オピオイドの回避がオピオイドの長期使用を防止するという仮説を裏付けていない。また、退院時に処方されるオピオイドの種類や量にも影響しない。
オピオイドは、その高い鎮痛効果により周術期医療に欠かせない存在である。1–3 オピオイドには、患者および社会に対する短期的な有害作用と長期的な有害作用の可能性が知られている。3–5 長期的な有害作用は、特に北米および世界のその他の一部地域で現在進行中のオピオイドの蔓延の原因となっており、 慢性疼痛の治療に処方される経口オピオイドが主な原因となっている。6 米国では、議会が2001年から2011年を「疼痛管理および研究の10年」と宣言した。7 製薬業界が推進役となり、患者の満足度を高めるという誤った取り組みが行われる中で、オピオイドの自由な使用が推奨された。8 その結果、監督が限定的な中でオピオイドの過剰処方が推奨されるという実践パターンが生まれた。いくつかの観察研究では、患者に処方された処方薬と痛みの管理に必要なオピオイドの間に明らかな乖離があることが示されている。9,10 これは、オピオイドの長期使用やオピオイド使用障害のリスクを高めることにつながり11、未使用の錠剤は オピオイドの不正流通市場に供給され、社会的な害悪につながっている。12,13 文献の大部分が、不適切な医師の処方が要因であることを明確に示しているため、10,11,14 より安全なオピオイド処方を推奨する介入は、直接的な役割を果たすことになる。これらの介入は、退院後の鎮痛の満足度に影響を与えることなく、オピオイドの使用と過剰処方を減少させる可能性がある。15–17 しかし、オピオイドの厳格な制限を課すだけでは、大幅な削減にはつながらない可能性がある。18
一方で、これは周術期におけるオピオイドの使用について再考を促すことにもなったようで、麻酔科医はオピオイド危機の負担を軽減するために果たすことのできる役割を同定している。強い熱意に支えられながらも、確かな証拠があるわけではないが、オピオイドを使用しない周術期ケア戦略を推奨する意見が発表され、その数はますます増加している。2,19–21 PubMedで検索すると、過去10年間に300件以上の発表があり、そのうち 200件以上が過去5年間に発表されている。 その多くは、これらの戦略を問題解決に役立つ新たなパラダイムとして提案している。2 また、オピオイドに頼らない疼痛管理の代替アプローチがあるとする意見もあるが、22 その方法や作用機序については明確にされていない。これらの代替アプローチ、その限界と適用性、効果的に導入し運用できるケアの段階、手術施設からの退院後も含めた周術期全体を通じて真にオピオイドフリーのケアにつながるかどうかなど、これらの代替アプローチに関する理解が不足している。21,23 より大きな、より関連性の高い疑問は、これらの戦略がオピオイドの全体的な必要量と痛みの緩和に影響を与えるかどうか、また、これが術後の持続的なオピオイド使用の可能性に影響を与えるかどうかである。24
私たちのレビューは、周術期における合理的なオピオイド使用というテーマに関する既存の文献を参考にしており、より具体的には、オピオイド減量および最小化戦略に焦点を当てている。これは系統的レビューではないため、研究の選択や分析に関する特定の方法論的基準は考慮していない。しかし、OVIDプラットフォーム経由でMedlineおよびEmbaseデータベースを検索し、「opioid-sparing」および「opioid-free」という用語を用いて、術中麻酔および術後鎮痛に焦点を当てた研究およびレビューを検索することで、レビューの最新性と包括性を維持するよう意識的に試みた。さらに、このレビューに関連する、著名な麻酔学会および組織が発表した実践ガイドラインおよび推奨事項についても調査した。一般的な麻酔医を念頭に置き、周術期のさまざまなケアの段階におけるオピオイド節約法およびオピオイド非使用法の実行可能性、課題、および実際的な考慮事項について検討する。明確な区別が必要であるため、「オピオイド非使用麻酔」という用語は術中におけるオピオイドの回避を意味し、「オピオイド非使用鎮痛」という用語は術後段階にまでオピオイド回避を拡大することを意味する。最後に、周術期の疼痛管理、オピオイドの使用、術後の回復を最適化するにあたり、重要な問題と麻酔科医の役割についてまとめたい。
周術期のオピオイド使用
従来、鎮痛薬が使用される周術期には、術中、術後の入院期間、退院後の期間が含まれる。しかし、術前もまた、強化回復後手術経路（ERAS）の枠組みの中で鎮痛薬を管理すべき重要な期間である。25,26 鎮痛薬の選択や利用可能なオプションに関わる要因が異なるため、これらの期間に分類する必要がある。例えば、入院期間では、退院後の期間と比較して、より多くの鎮痛薬の選択肢と投与方法が利用できるが、退院後の期間では、選択肢は経口鎮痛薬に限られる4 。ただし、そのようなニーズに対応する特別な経路として、移行期の疼痛ケアや周術期の外科的ホームのような形態がある場合はこの限りではない27。
術中の考慮事項と課題
バランス麻酔とオピオイド
バランス麻酔の概念には、意識消失、健忘、不動、痛覚遮断が含まれる。28,29 全身麻酔下では患者は痛みを感じない（主観的な経験）が、侵害受容性シグナルは継続的に発生し、生理学的には好ましくない影響をもたらすほか、意識が回復するリスクも高くなる。30 侵害受容経路は覚醒経路と強く結びついており、侵害受容抑制剤を投与すると覚醒が低下する。28,31 Cividjian et al.29 は、全身麻酔下における催眠の適切さと侵害受容抑制の適切さの間には相互作用がないと考えるのは誤りであると指摘している。FleischerとGlass32は、痛覚信号と意識の関連について、次のように述べている。「意識のモニタリングを意識の予防に利用する際に最もありがちな落とし穴のひとつは、有害刺激のレベルの変化とその催眠状態への影響を予測できなかったことである。睡眠中には、その「軽さ」や「深さ」によって、より弱い、あるいはより強い程度の騒音で目覚める可能性がある。そのため、全身麻酔中には、麻酔薬の鎮痛成分の適切さに応じて、より強い、あるいはより弱い程度の刺激によって催眠状態が影響を受けることになる。この要素は、BIS値や現在利用可能な他のモニターでは測定されず、一般的に無意識と同義語とされるBIS値レベルで意識が回復したという症例報告の最も可能性の高い原因である。米国麻酔科学会のClosed Claims Projectの分析では、術中の疼痛は患者が思い出す最も一般的な事象の第3位であった。33 鎮痛の適切性は、血圧や心拍数などの自律神経系の変化、および麻痺していない患者の患者の動きによって評価される。1,28,32 オピオイドは鎮痛の主な作用物質として作用し、 いくつかのレベルの受容体に作用することで、覚醒を低下させる。1,28,34–36 全身麻酔の他の成分の補助薬として、導入および維持中の鎮静催眠薬の必要性を低下させる31,37 。最小肺胞濃度を大幅に低下させる。1 喉頭鏡検査および気管挿管時の過剰運動反応、気道操作中の鈍い咳および咽頭反射を緩和する。38
これらの利点があるにもかかわらず、オピオイドは患者の予後に影響を及ぼし、費用もかかることが認められている短期的な副作用があるため、慎重に使用すべきであることは明らかである。3 これは非オピオイド鎮痛薬を使用することで達成できる。当初、多様式鎮痛が提唱されたのは、術後痛の適切なコントロールと個々の薬剤による副作用の最小化を目的としていたが39、現在では術中も含めた周術期全体に拡大され、オピオイドの必要量を減らすこと（すなわち、オピオイドの節約）が目的となっている （すなわち、オピオイド節約）。3,40,41 しかしながら、術中のオピオイド節約の量は外科手術によって異なる可能性があり、すべての鎮痛薬がすべての処置や患者に安全であるとは限らない。4,42,43
オピオイドフリー麻酔とその課題
オピオイドフリー麻酔は「オピオイド不使用」を意味し、特にオピオイド節約とは区別される。この主張にもかかわらず、オピオイドフリー麻酔においても、オピオイドの必要性に関する解釈には個人差がある。例えば、ある定義では、オピオイドフリー麻酔とは、全身、神経幹、組織浸潤など、あらゆる経路を介した術中オピオイド投与を行わない技術であるとしている。44 Forget45 は、「術中オピオイドの消失につながる、さまざまなオピオイド節約技術の組み合わせ」と定義している。
非オピオイド鎮痛戦略として知られているものには、アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬、シクロオキシゲナーゼ-2特異的阻害薬、局所/区域鎮痛技術、非薬理学的補助療法の使用が含まれる。4 一般的に鎮痛補助療法として考えられている薬物には、ステロイド、ガバペンチン、 リドカインの点滴、ケタミンの点滴などがある。28,46,47 さらに最近では、デクスメデトミジン、マグネシウム、β遮断薬の点滴が追加されている。20,41,48 提案されているオピオイドフリー麻酔のパラダイムには、いくつかの非オピオイド鎮痛薬の投与に加え、 または上記の鎮痛補助薬のすべてを、デクスメデトミジン、マグネシウム、β遮断薬の点滴と併用する。さまざまな組み合わせがある。2,19,20,41,48,49 これらのアプローチには、いくつかの重要な考慮事項と限界がある（図1）。
オピオイドを除くすべての薬剤は、セーリング効果による限界があり、ほとんどの薬剤では安全性の治療指数が小さい。ほとんどの補助薬は固定用量の点滴として投与されるが、術中には必要となる効果を段階的に調整することはできない。鎮痛に対するオピオイドへの依存をなくす試みにおいて、全身麻酔下の患者の侵害受容のレベルを客観的かつ効果的に識別する方法が不可欠となる。3,28 侵害受容モニタリングは末梢および中枢の反応の非直接的測定に依存しており、皮膚伝導度のような単一の反応、または 外科的ストレス指数や痛覚レベル指数などの複数の測定値を組み合わせた指標に依存している。50,51 しかし、技術的な限界や潜在的な不正確さがあるため、現在のところその使用は見合わせられている。52 最近の系統的レビューでは、オピオイド消費量に対する痛覚モニターガイド下麻酔の効果を調査し、そのようなモニタリングが麻酔に一貫した効果をもたらすことは証明できないと指摘している。53 これらの薬剤の最適な組み合わせや投与量については、依然として不明である。54 Frauenknecht et al.55 は最近、術中オピオイド対オピオイドフリー麻酔の鎮痛効果を調査した系統的レビューとメタアナリシスを発表した。彼らは、術中オピオイド投与のあらゆる種類と、プラセボ注射またはオピオイドなしとを比較した試験をPubMedとGoogle Scholarで検索し、23件の試験を分析対象に含めた。しかし、多くの試験は、その名称が示すような明確なオピオイドフリー麻酔ではなかった。井上ら56 は、3つのグループすべてでフェンタニルを導入に使用し、SongとWhite57 は両方のグループでレミフェンタニルを使用した。本レビューには含まれていない他の研究では、3種類以上の補助薬をさまざまな用量で使用しているものもあり23、58 そのため、個々の薬剤の臨床的価値とコストに関する検討を区別することが非常に困難になっている。59,60 一例として、腹腔鏡下胆嚢摘出術におけるオピオイドフリー麻酔を提案している2件の最近のランダム化比較試験を見てみよう。ToleskaとDimitrovski61は、フェンタニルベースの麻酔を受けた患者30人と、リドカインとマグネシウムの点滴を受けた患者30人を比較した試験を報告している。事前に規定された主要評価項目がなく、内部妥当性に影響する方法論的な限界があった。また、デキサメタゾン、アセトアミノフェン、抗炎症薬を用いたオピオイドフリー麻酔群と比較して、フェンタニル群では多様式鎮痛法は用いられなかった。ToleskaとDimitrovski61 は回復中の各時間ごとの疼痛スコアのみを報告しており、オピオイドの使用や有害事象に関する結果は報告していない。別の臨床試験では、Bakan et al.62 が80人の患者を対象とした試験を報告しており、すべての患者が多様式鎮痛法を受けており、オピオイドフリーの麻酔群では、リドカインとデクスメデトミジンの併用とプロポフォール注入を術中に使用し、標準群ではレミフェンタニルとフェンタニルを使用した。抜管後6時間以内のオピオイド消費量という主要評価項目については、両群間に有意差は認められなかった。実際、オピオイドフリー麻酔群では回復室からの退室時間が有意に延長した。他の研究で、カルシウムチャネル遮断薬63 やβ遮断薬など、鎮痛作用を有する非オピオイド薬の追加が提案されている場合、それらをオピオイドフリー麻酔の併用薬として含めるべきかどうかを、私たちはいかにして判断すればよいのだろうか？
オピオイドを使用しない麻酔法に関する臨床的アプローチは、安全性や薬物相互作用に関する懸念を無視しているように思われ、また実践的なリソースの制限を考慮していない。21,64 ケタミンは術中に1回投与するだけでも幻覚や悪夢を引き起こす可能性がある。また、65 デクスメデトミジンは臨床的に重要な低血圧を引き起こし、退院までの期間を延長させる可能性がある。さらに、気道閉塞のリスクが高まり、低酸素状態が長引く可能性もある。β遮断薬は死亡、脳卒中、低血圧のリスクを高める可能性がある。71,72 またマグネシウムは不整脈を引き起こし、神経筋遮断を増強し、麻痺が残るリスクを高める可能性がある。73 ガバペンチン誘導体は多くの多様式鎮痛療法で使用されているが が、54 その安全性は最近疑問視されている。74–78 最近のフランスでの調査では、周術期のガバペンチノイドの臨床使用と既存のエビデンスとの間に明らかな不整合があることが明らかになった。79 これは、固定配合の鎮痛補助薬が広く採用されると、個々のリスクと利益の比率が適切に考慮されないまま臨床実践に浸透していくことを示す一例である。複数の静脈内投与には、輸液用の器具が必要となる。 器具の使用によるコスト増以外にも、これは負担となる可能性がある。80 併用されている補助薬のうち、観察された有害作用のために中止すべき薬物がどれであるか、また、その中止がオピオイド非含有麻酔のその後の投与にどのような影響を与えるかは不明である。 同様に、これらの補助薬のうち、手術室を出て退院した後も鎮痛効果を維持するものはどれであるか？
他に2つの検討事項がある。オピオイド誘発性疼痛過敏と癌の再発である。オピオイド誘発性疼痛過敏は慢性疼痛の実践においてより大きな影響を及ぼしており、急性期医療の現場においても、それは現実の現象である可能性が高い。81 研究によると、オピオイド誘発性疼痛過敏は、 フェンタニルやレミフェンタニルなどの短時間作用型または超短時間作用型の薬剤でより顕著であることが研究により示唆されている。82 FletcherとMartinezは系統的レビューとメタ分析を行い83 、術中のオピオイド投与量が多い患者は対照群よりも疼痛スコアが高いことを示した。その差は術後1時間では100mmスケールで10mm未満であり、時間とともにさらに減少した。オピオイド誘発性疼痛過敏との差が臨床的に関連性を持つほど大きく、それらを使用しないことによる限界を相殺するほどであるかどうかは、重要な問題である。前臨床試験の証拠や非対照試験では、オピオイドがナチュラルキラー細胞の機能を抑制し、血管新生や腫瘍細胞のシグナル伝達経路に影響を与えることで、がんの再発を増加させる可能性が示唆されている。84 しかし、最近のレビュー85 および大規模な多施設ランダム化比較試験（n = 2,108）では、がん手術を受ける患者に対して特定の鎮痛法を推奨できるだけの十分な証拠はないと結論づけている。86
術後の院内鎮痛に関する考察と課題
多様式鎮痛の観点における患者中心の疼痛緩和
術後の痛みの性質は、手術手技によってほぼ決定されるが87、88 同じ手術を受けた患者の間でも痛みの強さや鎮痛剤の必要性は異なることがある。4,87,89 また、多様式鎮痛に使用される既知の鎮痛剤によるオピオイド節約量にも個人差がある。90,91 術中および術後1日目の中等度から重度の痛みの発生率は、患者の約3 。92–94 かなりの割合の患者が不十分な管理の術後痛を継続し、有害な結果、例えば持続する術後痛を伴うという一貫した証拠がある。88,95,96 要約すると、画一的なアプローチは適切ではなく、個別化医療の原則に反するため、鎮痛薬の漸増漸減を考慮することが非常に必要であることを認識することが重要である。
オピオイドを使用しない鎮痛法とその課題
オピオイドフリーの鎮痛法として提案されているプロトコルの多くは、回復期病棟における鎮痛法の方法を明確にしていない。4,96 これらの患者がどのように回復するか、または良好な多様式鎮痛法の枠組みの中でオピオイドを投与された患者と比較した術後の経過に関する文献は存在しない。23 Frauenknecht et al.によるレビューでは、55 23件の試験のうち15件で術後期間に非経口オピオイドが使用されていた。オピオイドを使用しない鎮痛法ではオピオイドを完全に回避するため、局所/区域鎮痛法以外の選択肢として、個々の患者の必要に応じて投与量を調節できる手段や鎮痛薬は一切ない。非ステロイド性抗炎症薬には1日当たりの最大安全用量がある97 。アセトアミノフェンにも1日当たりの最大用量があり、中等度から重度の疼痛に対しては有意義なレスキュー鎮痛を提供できない98 。ガバペンチンやその他の補助薬は純粋な 鎮痛薬ではないため、漸増法によるレスキュー鎮痛薬として使用することはできない。76 院内での術後疼痛治療という文脈では、私たちは痛みを過剰に治療しているわけではない7、99、100 。それよりも、私たちはオピオイドに過度に依存し過ぎているのだろうか？もしそうだとすれば、それはなぜだろうか？オピオイドの使用を完全に断念する現実的な選択肢はあるのだろうか？
多様式鎮痛の要素は、(1) 内在する鎮痛効果、(2) オピオイド節約の可能性、(3) 潜在的な副作用を考慮して選択される。最初の2つの特性は平行している。すなわち、鎮痛効果が高いほど、オピオイド節約量も多くなる。PROcedure-SPECific Postoperative Pain ManagemenT（PROSPECT）の推奨事項で強調されているように、すべての薬剤がすべての外科手術において同様の可能性を持つわけではない。88 例えば、アセトアミノフェンのオピオイド節約効果には違いがある98、101、102 また、局所浸潤麻酔の利点は、膝関節形成術では認められるが、股関節形成術では認められない103 。多様式鎮痛の概念は広く受け入れられているが、 、手術患者のなかで依然として不十分な疼痛緩和を受け続けている患者の割合から見て取れるように、期待外れの結果となっている。4,104 これは、新しい方法が利用できないというよりも、利用可能な方法が利用されていないか、一貫性のない適用がなされていることが原因である可能性が高い。23,46,90,104 局所領域の鎮痛は、外科医または麻酔科医によって実施される場合、鎮痛とオピオイドの節約に重要な効果をもたらすことが示されている 。105,106 この知識にもかかわらず、最近行われた1,300万人近くの患者を対象とした研究では、適格とみなされた患者の25%のうち、神経ブロックを受けたのはわずか3.3%であった。107 別の研究では、結腸切除術を受けた患者の29.8%、膝関節形成術を受けた患者の76.5%のみが、手術当日に非オピオイド系鎮痛薬を投与されていた。46
薬物を使用せずに痛みを管理する方法として、いくつかの潜在的なアプローチがあり、それによって薬物の使用を減らし、術後の結果を改善できる可能性がある。臨床実践においては、それらは主たる鎮痛薬としてよりも補助的なものとして使用され、物理的および心理的療法に大別される。物理的療法には、経皮的電気神経刺激、鍼治療、マッサージ、ヨガ、連続受動運動、および冷療法がある。これらの治療法のうち、系統的レビューやガイドラインでは、経皮的電気神経刺激と鍼治療は考慮に値する証拠が示されていると結論づけている。108 しかし、証拠と確実性のレベルは低く、提供される鎮痛の程度は不明である。その他の物理療法は安全と考えられているが、厳密な科学的調査によって裏付けられているわけではない。心理的療法は、情報提供、ストレス軽減、注意戦略、認知行動介入の4つのカテゴリーに分類できる。108 これらのカテゴリーは重複しており、包括的な介入の中で組み合わせて使用することができる。初期の研究結果では、心理療法が術後痛の軽減に大きな可能性を持つことが示されているが、特定の方法や技術を推奨できるだけのデータはまだ十分ではない。109 物理療法と心理療法の両方が比較的安全であることを踏まえれば、その有効性と費用対効果をさらに調査し、より広範な導入を正当化する必要がある。
オピオイドを使用しない鎮痛法として推奨されているレジメンをみると、リドカイン、マグネシウム、ケタミン、デクスメデトミジンの持続点滴をさまざまな組み合わせで継続するものが多いが19、41 中には術後病棟でフェンタニルの患者管理鎮痛法を使用するものもある。19 術中段階で強調された制限事項とは別に、これらの点滴レジメンにはモニタリング、追加のリソースや設備、コストが必要となる。例えば、ケタミンやリドカインの点滴のような比較的有効性の高い補助療法であっても、ほとんどの場所では、より頻繁で、連続心電図、血圧、鎮静レベル、酸素飽和度などの高依存性モニタリングが必要である。64,110 これらの点を考慮すると、手技や患者特有のニーズをほとんど考慮せずに、オピオイドを使用しない鎮痛の範囲に多くの方法を追加するという主張は、直感に反するように思われる。111 さらに、これらの方法を導入することへの熱意が、多様式鎮痛の重要な要素の利用から注意をそらす可能性がある。さらに重要なことには、これらのアプローチ（例：起立性低血圧）の有害作用や、患者に付随する煩雑な点滴により、早期回復の重要な要素のひとつである歩行が遅れる可能性がある。112 したがって、特に外科医の間では、より大きな利益を得る機会を逃し、より小さな利益を得る分野に誤った注目が集まる可能性がある。外科医は、新しいオピオイドフリーの鎮痛法が現在の危機を脱する唯一の方法であると考えている。これは、Fiore et al. による系統的レビューにも反映されている113 。彼らは、手術後のオピオイド非使用処方（真の問題が存在する場所）を調査し、無作為化対照試験（n = 117）の大多数が、入院中のオピオイド非使用対オピオイド鎮痛を比較しており、退院後の鎮痛を対象とした無作為化対照試験はわずか7件であったことを観察した。
退院後の鎮痛に関する考察と課題
オピオイドそのものではなく、私たちによるその使用方法が問題である
痛みは術後に最もよく見られる訴えであり、回復を妨げる可能性がある。4,92 さまざまな患者を対象とした調査では、術後数日の間、70～80%の患者が中等度から重度の痛みを訴えていることが示されている。93,99,100 多くの一般的な日帰り手術（鼠径ヘルニア、胆嚢摘出術、関節鏡視下手術、腹腔鏡下卵管卵巣摘出術）では、 非オピオイド系鎮痛薬を24時間投与し、オピオイドをレスキュー鎮痛薬として使用する組み合わせで、退院後の痛みを十分にコントロールできる。4,15,21,23 人工関節置換術、開腹術、開胸術などの大手術では、痛みが適切に緩和されるまで、オピオイドを鎮痛薬の組み合わせに含める。3,4 こうした知識があるにもかかわらず、非オピオイド系鎮痛薬を2種類以上使用するという実践は一貫性を欠き、低調である。
外来手術患者2,754人を対象とした大規模調査では、2種類以上の薬物を処方された患者はわずか14%であり、成人患者の24%は術後7日目になっても痛みを訴えていた。114 興味深いことに、術後のオピオイドの使用法は地域によって明確な違いがあるようだ。115 北欧諸国におけるオピオイドの一人当たりの使用量は、米国の半分以下である 米国と比較すると半分以下である。23 別の観察研究では、術後のオピオイドが処方される患者の割合は、北米では98.3%であるのに対し、ヨーロッパでは70.2%であることが指摘されている。にもかかわらず、北米の患者（10段階評価で7.4）の方が、ヨーロッパの患者（10段階評価で5.4）よりも平均最悪痛スコアが高く評価されている。116 また、 鎮痛剤の必要性を反映するために使用される疼痛の予測や疼痛強度の測定方法にも文化的な違いがある可能性がある。117,118 北米に関連して、不適切なオピオイド処方、すなわち最小限の監督のもとでの長期処方という形で、オピオイド危機が現在も続いていることを示唆する文献は数多くある。9,10 退院時の処方の根拠を見つけようとした18,343人の患者を対象とした大規模な観察研究では、 退院時に処方されたオピオイドと退院前の24時間以内に消費されたオピオイドとの間には相関関係がないことが分かった。119 他の研究では、約90%以上の患者にオピオイドが処方されているが、実際に使用しているのは20～30%のみであることが示されている14、120 また、安全な廃棄方法の指示を受けているのは20%未満である。14 このような過剰な処方は転用につながり、オピオイドの継続的な使用につながる可能性がある。9、120
誤用や転用のリスクがオピオイドだけに存在する、あるいは特定のオピオイドだけに存在すると考えるのは、私たちにとって短絡的である。ガバペンチンが処方された患者の40～65%に誤用リスクが存在する。121 トラマドールはμオピオイド受容体に対する弱いアゴニストであり、米国ではスケジュールIV薬、カナダではスケジュール外薬として使用されており、依存性は低く、はるかに安全な薬であると考える人も多い。122 この理由により、医師はオピオイドの使用を減らすことを目的とした研究でトラマドールを使用してきた15 。また、ある無作為化比較試験では、非オピオイド処方の対象にトラマドールを含めたものさえある123 。しかし、Thiels et al.122 は最近、手術後にトラマドールだけを投与された患者は、短時間作用型のオピオイドを投与された他の患者と比較して、オピオイドの長期使用のリスクが同程度か、あるいはそれ以上であることを指摘している。
オピオイドの長期使用と術後痛の長期化という2つの問題の認識と対処
オピオイドの長期使用の発生率と定義は様々である。10,11,124 Brummett et al.125 は、小手術および大手術の両方において5.9～6.5%の発生率を引用している。Goesling et al.124 は、手術時にオピオイドを投与されたことのない患者のうち、6ヶ月時点で膝関節形成術患者の8.2%、股関節形成術患者の4.3%がオピオイドを使用していたことを観察した。オピオイドを未使用の外科患者641,941人を対象とした別のデータベース研究では、オピオイドの継続的使用（術後90日以上）のオッズ比は、帝王切開術では1.28（95% CI、1.12～1.46）から、 CI、4.67～5.58）であった。11 Jivraj et al.126 は、39件の研究のうち、持続的オピオイド使用の定義は29種類あり、発生率は0.01～14.7%、中央値は0.7%であったことを観察した。持続的なオピオイド使用は本来、オピオイドの実際の使用を反映すべきであるが、大規模データベースを使用する主要なレビューや研究では、処方箋または薬局請求が持続的なオピオイド使用を示す代理指標として考えられてきた。10,127 それらのほとんどは、持続的なオピオイド使用の理由や、継続的な疼痛に対して実際に鎮痛剤が必要であったかどうかを報告していない。128
それでは、手術中または入院中のオピオイドの減量によって持続的なオピオイド使用が減少するかどうかを検討してみよう。 研究では、特に強化回復後手術経路（ERAS）の実施により、入院患者のオピオイド消費量が減少することが示されているが129、130 術中のオピオイドを制限することが持続的なオピオイド使用のリスクに影響を与えることを示す証拠はない。実際、オピオイドをほぼ完全に回避する区域麻酔においても、既存の研究では、その使用と持続的なオピオイド使用との関連性は示されていない。24,131,132 もしそのような可能性があるとしても、より関連性の高い問題は、オピオイドの削減がどの程度持続的なオピオイド使用のリスクに影響を与えるかということだろう。スーザンら133 は、オピオイドの有益な効果と有害な効果を分ける重要なタイミングの概念を示している。彼らは、外傷（手術）時の痛みの経路の中心にオピオイドの効果が存在する場合、オピオイドは術後痛を増強するという仮説を立てている。これはオピオイド誘発性疼痛増強説を裏付けるものかもしれないが、オピオイドの長期使用のリスクを裏付ける根拠は示されていない。
オピオイドの使用増加への取り組みの必要性は十分に理解しているが、不適切に治療された疼痛とその結果、すなわち持続性術後疼痛の問題を無視することはできない。17,27,96 重要なのは、Kharaschと Clarkが指摘しているように、128 「持続性オピオイド使用の全体的な中央値が2～3%であることを、10～60%の持続性術後疼痛の頻度という文脈において、私たちはいかに解釈すべきか」という点について、全体的な優先順位とアプローチという観点から、 また、病態生理学的、組織学的、医療提供の観点から、それらの間には複雑に絡み合った多くの特徴がある。128,134 例えば、術前の疼痛の存在と術前のオピオイドの使用は、それぞれ独立して術後持続痛と持続的オピオイド使用のリスクを高める 。135, 136 急性痛の強度と持続期間の負担は、持続性術後痛の発症と関連している。137 Murphy et al.138 は、術中にメサドンを投与した2つの異なる研究対象集団における持続性痛の結果を報告している。脊椎固定術に関する最初の試験では、患者は無作為に、導入時に0.2mg/kgのメタドン（n=62）を投与する群と、術後閉創時に2mgのヒドロモルフォン（n=53）を投与する群に分けられ、通常の麻酔管理が行われた。第2の試験では、緊急心臓手術患者を無作為に抽出し、心肺バイパス前にメサドン0.3mg/kg（n=77）またはフェンタニル12μg/kg（n=79）を投与した。両試験において、患者は術後に多様式鎮痛療法を受けた。メサドンは術後の疼痛管理を改善し、脊椎固定術を受けた患者では術後3ヶ月、心臓手術を受けた患者では術後1ヶ月の時点で慢性疼痛の週ごとの発生頻度を減少させた。これは、周術期の疼痛管理を改善することで、術後3ヶ月の時点で持続する術後疼痛とオピオイドを使用する患者の数を減少させる可能性があることを示している。138 持続するオピオイドの使用と持続する術後疼痛の問題は、 外科患者の痛みの経過を認識することで、より理解が深まる。92,139 研究では、患者間の痛みの消失パターンに著しいばらつきがあることが観察されている10,140–142 。また、急性術後期間における鎮痛剤の消費量は動的であり、時間とともに変化することも指摘されている。92 371人の混合外科コホートにおいて、Hah et al.141は、平均的な痛みの経過が 長期にわたる疼痛（ハザード比、0.63；95% CI、0.50～0.80；P < 0.001）だけでなく、遅延したオピオイド中止（ハザード比、0.52；95% CI、0.41～0.67；P < 0.001）も有意に予測した。現時点では、術後疼痛の持続およびオピオイドの持続使用の素因を持つ患者は、その素因が明らかになるまでは外科的治療群内で明確に区別できない可能性が高く、つまり退院時にそれらの患者を同定することは困難である可能性がある。143
周術期の疼痛管理、オピオイドの使用、回復を最適化する麻酔科医の機会を最大限に活用する
周術期は、麻酔科医と外科医が協力して患者の転帰と術後の回復を改善するユニークな機会である。144,145 周術期チームの中で麻酔科医が果たすことのできるさまざまな役割がますます認識されるようになってきている。145 チームアプローチにより、医療従事者と医師は患者を 患者中心のケアと共同意思決定により、患者を治療の中心に据えることができる。144 術前（患者）のいくつかの要因が、術後の疼痛管理、持続的なオピオイドの使用、持続的な術後疼痛、および全体的な回復に影響を与えることが認識されている。27,146 既存の文献では、不安、うつ病、悲観的な対処 不安、うつ病、悲観的な対処、オピオイドの既往使用、慢性疼痛、喫煙、虚弱が、潜在的に対処可能な重要な因子の一部であることが既存の文献で特定されている。4,134,146,147 術前段階では、可能な限りこれらの因子の一部を評価、優先順位付け、修正する機会がある（図2）。また、患者との関わりは、周術期チームが患者や家族に対して、疼痛管理や現実的な期待値の設定について教育を行う機会にもなる。26 これは、これまで受動的に情報を受け取る存在と考えられていた患者が、今では臨床プロセスに能動的に参加できるようになったことを示す明確な例である。同時に、痛みの予測管理、オピオイドの使用削減、そして非オピオイドの最適化と使用許可も推奨されている。4,25,148 術前にリスクのある患者を同定することで、周術期チームは術中および術後のケアのニーズに適応する枠組みを分類し、特定することができる。
患者および手術特有の因子を考慮した上で、多様式鎮痛法（構成要素は図1に示す）を利用することに加えて、術中には局所領域鎮痛法の役割を最大限に活用することが重要である。4,148 全身性薬剤と比較すると、運動誘発性疼痛の抑制には局所ブロックが最も効果的である149 ため、すべての患者に何らかの局所領域鎮痛法を行うべきである。さまざまな選択肢があるため、実行可能で効果的かつ安全であり、回復を促進する技術を選択するには、外科チームとのコミュニケーション、計画、および協力が必要である。106
術後は、術後痛の消失における個体差により、さらなる調整や疼痛管理のための追加の選択肢が必要になる場合がある。患者が直接関与するか、遠隔医療によって関与するかに関わらず、継続的なサポートと満足度を向上させる機会が提供される。周術期医療チームの一員として、麻酔科医は外科チームと協力して退院処方の必要性を判断することができる。150–152 本記事のテーマとは直接の関連性はないが、周術期医療を担当する麻酔科医は、麻酔や疼痛の管理にとどまらず、 退院後に起こりうる罹患率および死亡率を減少させる。145 疼痛に関して特筆すべきは、リスクの高い患者や異常な疼痛経過を示す患者は、患者中心の遷延性疼痛サービスや周術期外科ホームと同様の枠組みやケアパラダイムに組み入れることができる。この枠組みやケアパラダイムには、教育、プレハビリテーション、多角的薬理学的および非薬理学的アプローチといった多角的なアプローチを用いた鎮痛管理が含まれる （図2）。23,27,153 61人の患者を対象とした小規模な観察研究において、シェクターら150 は、術前からの慢性オピオイド療法を受けている患者に焦点を当てた周術期疼痛プログラムから、オピオイドの使用量の減少と疼痛管理および機能の改善という肯定的な結果が得られたと報告している。このような介入の組み合わせを評価する試験は、オピオイドの持続的使用に対処するために検討されている。154 このようなパラダイムには多くの利害関係者の関与が必要であるが23、154 麻酔科医が協調的ケアを主導し、参加する機会が生まれるだけでなく、2つの異なるが文脈的には類似した困難な健康問題について、より持続可能な利益をもたらす可能性がある。
まとめ
本稿では、周術期におけるオピオイド使用の検討事項、およびオピオイドフリー麻酔およびオピオイドフリー鎮痛アプローチの限界について、批判的に検証した。効果的な周術期鎮痛は、人道的な必要性であるだけでなく、短期および長期の合併症を予防する上でも重要である。誤解を招くような用語は避け、現実的な考慮事項、現実的な期待、適切なエビデンスに基づいて、オピオイドを完全に排除することに対する私たちの熱意を和らげるべきである。さらに重要なことは、個々の患者のニーズに適応した、既知の安全で実行可能な選択肢を用いてオピオイドの使用を最小限に抑えることに焦点を当てるべきである。患者教育、術前のオピオイド最小化、多様式鎮痛戦略の使用、および遷延性疼痛のニーズに合わせて調整した術後鎮痛を含む枠組みは、オピオイドの持続的使用および術後痛の持続のリスクを減少させることができる。
