麻酔薬ミス、松戸市立病院で心臓手術の1歳男児死亡

この事件、ちょっと考えられません。
小児だからTCIではないはず。どこのポンプを使ったのかだが、それにしても10倍間違えるとは。少なくとも、シリンジを交換するときに気づくはず???
それと一歳の心外の麻酔にプロポフォールを何故使ったのだろう?

最近テルモの新しいポンプをみて気付いたのですが、新しいポンプだと小数点以下が色が変えてあるのですね。古いのばかり使っていたので知りませんでした。事故を防ぐポンプ側の工夫に感心しました。これを機会に手術室のポンプを一新なんてできませんかね。あとTCIのポンプを買ってもらうとか。
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by yamorimo | 2005-10-28 23:32 | 麻酔
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