Sugammadex Is Not a Silver Bullet: Caveats Regarding Unmonitored Reversal
2024年 07月 29日
Sugammadex Is Not a Silver Bullet: Caveats Regarding Unmonitored Reversal
TOFカウントやPTC所見から必要なスガマデクス投与量を判断していますが、それは絶体的なものではないということを覚えておきたい。
Anesthesiology誌の最新号で、Bowdleらは、予定心臓外科患者群において、ロクロニウム神経筋ブロックを十分に拮抗するのに必要なスガマデクスの投与量を検討した観察研究の結果を報告している。
手術終了時、著者らは97人の患者に少量（50mg）のスガマデクスを、train-of-four比が0.90以上になるまで（5分ごとに）繰り返し漸増投与し、術後7時間までtrain-of-four比のモニタリングを続けた。この研究は、われわれが注目すべき多くの知見を含んでいる。最も重要なことは、観察されたTOFカウント（またはPTC）のみに基づいて、推奨される2mg/kgまたは4mg/kgのスガマデクスを投与するだけで、十分な拮抗が得られるという常識に反することである。われわれは、これらの推奨用量に異論はないが、Bowdleらの研究は、推奨用量と注意深いモニタリングとを組み合わせるべきであることを強く主張している。彼らの見解は、神経筋遮断の客観的モニタリングに関する最近の米国麻酔科学会（ASA）のガイドラインとも一致しており、スガマデクスを用いて残存ブロックを拮抗する際に、定量的あるいは客観的な神経筋モニタリングの必要性を認めない臨床医は、その立場を再考する必要があることを示している。
1990年代後半までは、非脱分極性神経筋ブロックからの臨床的に許容される回復を示すものとして、多裂筋内転筋におけるtrain-of-four比0.70が考えられていた。 筋電図モニタリング（EMG）を用いた研究で、Kopmanらは、train-of-four値が0.70以上の健康な若年ボランティアを対象に、神経筋の回復に関するさまざまな「ベッドサイドテスト」を評価した。ダイナモメーターで測定した握力は、train-of-four比0.70ではコントロールの57±11%まで低下し、train-of-four比0.90ではコントロールの82±10%までしか戻らなかった。さらに、TOF比が0.70のとき、被験者は介助なしで座ることが困難で、ストローから水をすすること、切歯を立てることに程度の差こそあれ困難を示し、全員が視覚障害を経験した。また、全員が視覚障害を経験している。したがって、たとえ「軽微な」程度の麻痺であっても、意味のある結果をもたらすことは明らかである。それ以来、Bowdleらが使用し、ASAガイドラインで推奨されているように、0.90以上の比率が拮抗の目標値として受け入れられている。しかし、この目標は評価方法に依存することに注意されたい。例えば、較正されていない加速度筋電図、つまり、弛緩前ベースラインのtrain-of-four比が確立されていない場合、筋電図やメカノミオグラフィに比べて回復を過大評価する可能性がある。このため、較正されていない加速度筋電図train-of-four比0.90は、筋電図値0.75～0.80を表しているに過ぎない可能性がある。
Bowdleらが最初に示した知見は、train-of-fourカウントが2以上で開始した患者に必要なスガマデックスの平均用量は1.24±0.83mg/kg（推奨用量の2mg/kgより少ない）であり、train-of-fourカウントが2未満でスガマデックスを投与した場合は2.3±1.18mg/kg（train-of-four刺激に反応しないpost-tetanicカウントが1～2の場合の推奨用量の4mg/kgより少ない）であったということである。しかし、この所見はいくつかの理由から驚くべきものではない。第一に、スガマデクスの推奨用量を支持するほぼすべての研究が、主要評価項目として回復までの時間（回復の適切さではない）を用いている。ほぼすべての研究で、やや低用量（例えば、1mg/kg対2mg/kg）でも完全な回復が得られたが、それには1分ほど時間がかかった。Bowdleらは時間には関心がなかったので、彼らの所見は発表された研究と一致している。加えて、彼らのゆっくりとした漸増プロトコールは、観察期間中におそらくある程度の自然回復が起こっていたことを意味し、必要なスガマデックスの用量を再び減らす可能性がある。
2つ目の観察は、97人の患者のうち2人にある程度の 「reparalysis」が起こったことである。1人はtrain-of-four比が0.90以上に達したが、数分で0.87まで下がった。もう1人は、0.90以上の四徴候比を達成した約45分後に0.81の四徴候比を示した。両者ともスガマデックスの追加投与に反応した。スガマデクス投与後の再解析は文献に記載されているが、その像には一貫性がなく、説明も不明である。そのメカニズムは、神経筋遮断の程度（したがって循環する弛緩薬の量）に対するスガマデクスの投与量に関係していると考えられているが、推奨用量で急速に回復することが報告されており、推奨用量より少ない用量で行われた数多くの研究では問題がないことが示されている（本研究の患者の大多数で観察されたように）。この現象がよりよく理解されるまでは、注意深く定量的なモニタリングを行い、train-of-four比が0.90に達し、少なくとも数回のモニターサイクルの間、このレベルで持続するか、あるいは増加し続けることを確認することが、最も推奨される方法であると考える。
第3の見解は、患者間のばらつきに関するものである。非脱分極性遮断薬に対する患者の感受性に大きなばらつきがあるように、スガマデクスの有効性にも同じことが言えるようである。著者らのTable 2によると、train-of-fourカウントが1〜3の状態からtrain-of-four比を0.90に戻すのに必要なスガマデックスの平均投与量は2.01mg/kgで、SDは1.22であった。このことから、被験者の16％（平均値の1SD右側のガウス曲線下面積）は、このブロックレベルで満足のいく回復を達成するために少なくとも3.23mg/kgの用量を必要とすることが予測される。さらに16％は0.79mg/kg以下を必要とする。さらに重要なことは、train-of-fourカウントが2以上でtrain-of-four比を0.90に戻すのに必要なスガマデックスの平均用量は1.24mg/kgで、SDは0.83であったことである。このことは、被験者の16％が満足のいく回復を得るために2.0mg/kg（このブロックレベルにおける推奨用量）を超える用量を必要とすることを示唆している。おそらく偶然であろうが、これは今回のプロトコールで、通常の投与ガイドラインを超える用量を必要とした人の数とほぼ同じであり、4番目の観察につながる。
著者らの4番目の観察は、最も重要であり、最も懸念すべきものである。「train-of-fourカウントが少なくとも2でsugammadexの漸増を開始した68例のうち、メーカー推奨用量が2mg/kgであった11例[16%]は、少なくとも0.9のtrain-of-four比を達成するために2mg/kg以上を必要とした"。さらに、train-of-fourが1以下の患者29人中2人が4mg/kg以上を必要とした。これは明らかに患者の安全性に関わる重大な問題である。TOFカウントのみに基づく（あるいはもっと悪いことに、TOF評価にまったく基づかない）拮抗は、完全な拮抗を保証するものではない。このことは、日常的な定量的神経筋遮断モニタリングの価値について、これまでで最も強力なエビデンスであり、スガマデクスがこのようなモニタリングの必要性をなくすと考えることの誤りを明確に示していると考える。スガマデクス投与後の残存麻痺は以前にも報告されている。Kotakeらは、モニターされていない手術室環境において、加速度筋電図が1.0未満の発生率が46％であることを示した。Della Roccaらは、スガマデクス投与20分後の完全拮抗（較正された加速度脈波）の発生率が100％であることを示す一方で、深ブロックから拮抗した患者の27％が投与5分後（ほとんどの患者はおそらく抜管している時）に完全には回復しておらず、7.1％は10分後（麻酔後ケアユニット到着後でもよい）でもまだ完全には拮抗していないことを指摘している。Batistakiらは、（Kotakeらと同様に）ほとんどモニターされていない環境で、較正されていない加速度を使用して、train-of-four ratioが0.90未満の発生率は9.5％であった。2017年、ミネソタ大学に定量的モニタリングが導入される前、麻酔後ケアユニットにおいて24%の残存麻痺発生率（1.0以下の未校正加速度脈波比に基づく）が認められた（私信）。
読者は、train-of-fourの主観的または定性的評価（視覚、触覚）では、かなりの程度の残存麻痺（train-of-four比が0.40を超える）を除外できないことを覚えておくべきである。現時点では、非脱分極薬または用量に関係なくどのような拮抗薬投与後でも、完全な拮抗を確認する唯一の方法は、定量的モニタリングである。
最後のコメント： 我々は、EMGまたは較正された加速度筋電図によるtrain-of-four比0.90を「完全な拮抗」（較正されていない加速度筋電図では1.0以上）として繰り返し言及してきたが、これは実際には正しくない。筋電図train-of-four比が0.90の場合、被験者に残存ブロックの症状がほとんどないとはいえ、神経筋予備能は著しく低下している。このことは、若く健康な患者にはあまり関係ないかもしれないが、大手術を受けるような病弱で高齢の患者には、定量的モニタリングの目標値を1.0に近づけることを考慮すべきであろう。
