妊娠とCovid-19

妊娠とCovid-19感染についてのNatureの記事

妊婦が感染した場合重症化しやすい

早産のリスクがある

垂直感染はしない

妊娠中の感染の児への長期的な影響は不明

ワクチンの安全性は不明：妊婦を含めた治験が必要

昨年2月に米国でCOVID-19の報告が出始めた時、ヤルダ・アフシャー氏は妊娠約2ヶ月でした。カリフォルニア大学ロサンゼルス校でリスクの高い妊娠を管理する産科医であったアフシャール氏は、呼吸器系ウイルスが妊婦にとって特に危険であることを知っていた。SARS-CoV-2ウイルスの影響に関するデータはほとんどなく、症例が増えるにつれ、患者へのアドバイスをしながらも、ウイルスに感染して赤ちゃんや家族に感染してしまうのではないかという自分の不安を抱えながらも、何も見えないところを飛んでいるような気分になっていた。しかし、彼女の状況は、彼女が治療している女性たちとの距離を縮めることにもなりました。"今まで感じたことのない連帯感がありました。と彼女は言います。

アフシャー氏は、妊娠中にウイルス陽性と判定された女性を追跡する米国初の登録機関の一つを立ち上げ、全国の同僚と協力して参加者を募集し、追跡調査を行った。2020年の間には、同様のプロジェクトが十数件立ち上げられた。

パンデミックから1年以上が経過した現在、世界中のグループの研究によると、COVID-19を持つ妊婦は、妊娠していない同年代の女性よりも入院や重症化のリスクが高いことが明らかになっている。

良いニュースは、赤ちゃんはほとんどの場合、重度の呼吸器感染を免れ、しばしば病気になることはない。胎盤、臍帯、母親と乳児の血液から採取したサンプルによると、ウイルスが母親から胎児に渡ることはほとんどない。しかし、ウイルスに感染すると胎盤が損傷し、赤ちゃんに障害を与える可能性があることを示唆する予備的なデータもある。

多くの疑問が残っている。研究者たちは、妊娠中に何らかの理由で病院に入院した女性からデータの大部分を収集しているため、COVID-19の感染が妊婦全体の間でどの程度広まっているのかを知りたいと考えている。また、女性がウイルス感染症にかかりやすいかどうか、あるいはその影響を受けやすいかどうか、妊娠中の特定の段階や分娩後の回復期も研究している。

特に、ワクチン接種の安全性については、データの空白が生じている。確立された規範に従って、主要なワクチンメーカーのいずれも、最初の試験に妊婦を登録していないが、現在実施されている試験や計画されている試験の中には、妊婦が含まれているものもある。世界中の医療システムが注射を生産し始めると、規制当局は、妊婦にワクチンを投与すべきかどうかについて、矛盾した、あるいは曖昧な勧告を出してきた。1月、世界保健機関（WHO）は、モデナとファイザー/バイオンテックが製造したメッセンジャーRNAワクチンは、最もリスクの高い妊婦（最前線で働いている妊婦、または既存の健康状態の妊婦）にのみ提供し、医師と相談した後にのみ提供するよう勧告した。その後、これらのワクチンは妊娠中には特にリスクがないとする明確な文言が追加された。WHOの広報担当者はネイチャー誌に、データが不足しているため、「妊婦へのワクチン接種を広く推奨することはできない」と語った。

ネイチャー誌の取材に応じた医師は、圧倒的に多くの医師が、医療相談の上、妊婦にワクチンを接種することを推奨していると述べている。"入院、死亡率、早産のリスクの増加について知っていることを考えると - 私にとっては、それは何も考えていない」クリスティーナ ・ アダムス ・ ウォルドーフ、産科医とシアトルのワシントン大学の研究者は言う。

出生前のリスク

呼吸器系のウイルスが、肺が通常よりも活発に働いている妊婦にとって脅威となるのは当然のことである。子宮が成長すると横隔膜が押し付けられ、肺の容量が減少し、母体と胎児の間で分配された酸素供給に負担がかかる。その上、妊娠中は、赤ちゃんに害を与えないように免疫システムを低下せる。そのため、女性は感染症の合併症にかかりやすくなる。インフルエンザに感染した妊婦は、妊娠していない女性に比べて入院のリスクが高くなる。2009-10年のパンデミックの間にH1N1インフルエンザに感染した妊婦は、早産や死産のリスクが高かった。

SARS-CoV-2 の感染が世界的に増加し、それがどのように母体と胎児の二重の責任に影響を与えるかを心配して、昨年初めに世界中の産科医が警戒感を強めて見ていた。

中国からの最初のデータでは、妊婦は同じ年齢の非妊婦よりもはるかに悪くないことが示された。しかし、医師たちは懐疑的だった。"それは本当にほとんどの母体胎児医学の医師には懐疑的だった、"アンドレアEdlow、ボストンのマサチューセッツ総合病院で生殖生物学のためのヴィンセントセンターの産科医は言う。また、彼女は言う、誰もが彼らの患者の兆候を見た。"妊婦は他の女性よりも病気になっていた "と。

世界中から次々と報告が寄せられ、その結果が明らかになった。昨年9月に発表された77のコホート研究の分析では、妊婦がハイリスクグループであることが明らかになった。レビューには、COVID-19が確認または疑われ、何らかの理由で妊娠中に入院した11,400人以上の女性のデータが含まれていた。COVID-19と診断された妊婦が集中治療室（ICU）に入院する確率は、妊娠していない生殖年齢の女性よりも62％高く、侵襲的人工呼吸を必要とする確率は88％高かった。米国疾病対策予防センター（CDC）による研究では、このような知見が示された。この研究には、COVID-19の陽性検査と症状を持つ40万人以上の女性が含まれており、そのうち23,434人が妊娠しており、妊娠中の女性におけるICU入院と侵襲的人工呼吸のオッズが同様に増加していることが明らかになった（「妊娠中のCOVIDのリスク」を参照）。

医療従事者は妊娠中の女性は非妊娠中の女性よりも COVID-19 の症状を示す可能性が低いことを認識する必要がある。と77 の研究の分析を主導した英国バーミンガム大学の母体と周産期の健康研究者Shakila Thangaratinamは言う。しかし、彼女は、サンプルが何らかの理由で入院した女性だけを含むことによって制限されていることを認め、これは問題の規模を隠すことができます。"コミュニティで何が起こっているかについての情報を体系的に取得し始める必要があると思います」と彼女は言う。

COVID-19 の妊婦は、米国と英国で COVID-19 が確認された、または疑われる 4,000 人以上の女性を追跡した 2 つの登録のデータによると、病気がない場合に比べて早産の割合が高かった。英国の登録では参加者の12％が37週以前に分娩していたが、2020年にはイングランドとウェールズ全体で7.5％の割合となり、米国ではCOVID-19の女性の15.7％が早産を経験していた（全国の予想される割合は10％）。Thangaratinamの分析によると、COVID-19を持つ妊婦は、疾患を持たない妊婦に比べて早産になる確率が3倍であった。

少数派の人種や民族の妊娠者は、研究者がCOVID-19の結果で見つけたのと同じような格差を、より広い集団で経験しているようです。"カリフォルニア大学サンフランシスコ校でリプロダクティブ・ジャスティスを研究するMonica McLemore氏は言う。Afshar氏は、詳細を知るために、研究にコミュニティの参加を組み込むMcLemore氏らと協力している。1,300人以上の登録者のうち、黒人が10％、ヒスパニックまたはラティーナが36％を占めているのは、このグループが多様な患者を積極的に採用しているからである。このコホートにはトランスジェンダーも含まれている。

妊娠中のCOVID-19を悪化させる他の危険因子として、肥満、高血圧、妊娠糖尿病などが挙げられており、複数の研究が収束しつつある。しかし、それぞれの因子が果たしている役割を定量化するには、より多くのデータが必要であるとThangaratinam氏は言う。

ママから赤ちゃんへ

母親がCOVID-19に感染した場合、赤ちゃんに影響はあるのでしょうか？早産は、その後の人生で健康上の問題につながる可能性があります。しかし、COVID-19に感染した女性の早産の多くは、胎児が健康に発育する可能性が最も高い妊娠後期の3ヶ月間に起こります。

心強いことに、COVID-19はこれまでのところ、死産や胎児の成長の停滞とは関係がない。"死産や成長制限を心配している場合は、それ以上の可能性はありませんので、我々 は比較的安心している」と米国と英国の 4,000 人の女性のレジストリ データを比較したチームの一員であったインペリアル カレッジ ロンドンの産科医クリストフ ・ リースは言う。

パンデミックの初期には、SARS-CoV-2が母親から赤ちゃんに感染する可能性があるかどうかが大きな未知数だった。それを突き止めたいと考えたEdlow氏は、マウスを用いた母体の肥満の研究から、妊娠中の患者の登録簿と生物学的サンプルの保管場所の構築にチームを移した。彼らの周りの非必要な研究室が閉鎖されると、他の医学研究者が機器や試薬を寄付し、Edlowのチームは、母体の血漿、臍帯血漿、胎盤の収集と研究を開始した。

昨年12月7日に彼女のグループから発表された研究は、この「垂直伝播」がまれであることを示した。鼻や喉の綿棒でSARS-CoV-2の陽性反応を示した62人の妊婦の中で、Edlowのチームは、血液や臍帯血中にウイルスの証拠を見つけられず、48人の赤ちゃんの中には、出生時にウイルス陽性反応を示した赤ちゃんはいなかった。"SARS-CoV-2の幸運な点は、新生児が重症化して死亡することがないことです」とEdlow氏は言う。

Afshar氏のチームはまた、感染した母親から生まれた赤ちゃんは一般的に良好な成績を収めていることも明らかにした。SARS-CoV-2が陽性と判定された女性から生まれた179人の赤ちゃんと、陰性と判定された母親から生まれた84人の赤ちゃんを比較した研究8では、ほとんどの赤ちゃんは出生時および出生後6～8週間は健康であった。

母親の免疫が赤ちゃんに移行するかどうかという問題は、もう少し複雑である。Edlow氏のチームなどは、感染した女性の臍帯血からSARS-CoV-2に対する抗体を発見しているが、これらのレベルが胎児にどの程度の保護を与えるかはまだ明らかではないとEdlow氏は言う。

母親の重度のウイルス感染は、子供のうつ病や自閉症スペクトラム障害の可能性の増加にリンクされている、研究者は、SARS-CoV-2もこの効果があるかどうかを疑問に思った。母親のSARS-CoV-2感染がこのような形で赤ちゃんに影響を与えるという証拠はまだなく、そのような関連性を確立するには何年もかかる可能性があるが、研究者の中には神経学的発達の遅れがないかどうかコホートを観察している人もいる。

スイスのローザンヌ大学の産科医で、2009年にジカウイルスの研究のためにチームが開発した登録簿の構造を利用して、世界中の1700人の妊婦のグループを研究しているダビッド・ボード氏は、まれに胎盤が病気の鍵を握ることがあると言う。

Baud氏の未発表データによると、妊婦のCOVID-19のごく少数の症例では、肺組織が破壊されるのと同じように、炎症反応（ウイルスに対する体の防御機能）が胎盤組織にダメージを与えることが示唆されている。彼の観察によると、母親がこのような胎盤の変化を示した赤ちゃんは、脳に障害を持って生まれてきたとのことである。

ワクチンのデータは無効

これらのことから、ほとんどの医師は、妊婦にはCOVID-19ワクチンを優先的に接種しなければならないと確信している。しかし、初期のワクチン試験では妊婦は除外されていたため、このグループのワクチンの安全性については未回答の疑問があります。"今では基本的に誰もがモルモットになっているので、彼らを含まなかったのは大きな間違いだったと思います。"とアダムス・ウォルドーフ氏は言う。

規制当局は、決定を自分自身に多くの妊婦を残して、異なるパスを取っています。CDCと英国ワクチン・予防接種合同委員会は、この病気のリスクが高い妊婦（基礎疾患のある人や現場で働く人）は、医師と一緒にジャブを受けるかどうかを決めるべきであると推奨している。スイス政府は、データが不足していることを理由に、当初は妊婦を優先してワクチンを接種することを決めていなかった。バウ氏は、この決定に反対し、妊婦の方がリスクが高く、mRNAワクチンの生物学的性質上、特に脅威にはならないと主張している。"このワクチンが妊娠中の患者や胎児に問題を引き起こす可能性は非常に、非常に、非常に、非常に低い" "スイス連邦公衆衛生局は、特定の慢性疾患を持つ妊婦には、ワクチンを接種することを提案しています。

米国では、食品医薬品局とCDCの両方が妊婦へのワクチン接種の効果を監視している。ワシントン大学のチームは、妊娠中、授乳中、または妊娠を計画している女性でワクチンを受けたことがある人を対象に調査を行い、１月末までに１万２千件の回答を集めた。米国の最高医療顧問アンソニー Fauci は 2 月に 2 万人の女性がファイザー/バイオンテックまたは Moderna ワクチンを受けていたし、機関は「赤旗」を発見したと述べた。そして、COVID-19ワクチンの第1相試験が人を対象に開始されてから約1年後、ファイザー社は妊婦を対象とした試験を開始した。

研究者や擁護団体は、COVID-19の例を参考にして、今後の臨床試験の基準を変え、最初から妊婦を含むようにしたいと考えている。米国国立衛生研究所の一部であるメリーランド州ベセスダにあるユーニス・ケネディ・シュライバー国立小児保健人間開発研究所のリーダーたちは2月に12、「妊娠中や授乳中の人は研究への参加から保護されるべきではなく、むしろ研究を通じて保護されるべきだ」と主張した。

このグループが忘れ去られてしまうのではないかという懸念が、Afsharさんが最初に共同研究を始めようとした動機となった。"妊娠中の人たちは、深刻なまでに研究から疎外されています。私たちがこれらの質問に答えるための研究をしていないのであれば、他の誰もしていません。