"オピオイドを使わない麻酔は 実現可能かもしれない "それにもかかわらず、それは論理的でもなく、患者にとっても有益でもない。"
流行は訪れ、流行は去っていく。衣服、自動車、レストランの変化は人気のあるトレンドに沿ったものであり、しばしば周期的で周期的なものである。理想的には、医療の変化はファッションではなく、有効性と安全性の概念によって駆動され、これらの概念は、より良いデータが利用可能になるにつれて改善され、洗練されるべきである。例えば、術中のオピオイドの選択は、長時間から超短時間へと変化し、少なくとも部分的には元に戻ってきている。"近年、麻酔科では「オピオイドを使わない麻酔」という新しい流行が見られるようになった。最近では、「オピオイドフリー麻酔」という麻酔学の新しい流行が起きています。オピオイドの振り子は、バランスのとれた麻酔での合理的なオピオイド使用を超えて、術中、時には術後にオピオイドを排除すること(オピオイドフリー鎮痛)へと大きく舵を切っている。術中および術後の鎮痛計画からオピオイドを排除することは「運動」と呼ばれ、多くの「運動」と同様、熱烈な支持者と活発な議論を集めてきた。それにもかかわらず、オピオイドフリー麻酔の潜在的な利点とリスクに関する臨床研究とピアレビューされた証拠は依然として乏しく、必要とされ、求められている。
今号のAnesthesiologyでは、オピオイドフリー麻酔に関する2つの記事が掲載されており、議論の熱気に光を当てている。Beloeil et al.による原著論文は、レミフェンタニルまたはデクスメデトミジン(オピオイドフリー)によるバランス麻酔の無作為化臨床試験の結果を報告している。Shanthannaらのレビューでは、周術期におけるオピオイドフリー対オピオイド温存のアプローチについての説明がなされている。これらの論文は時宜を得た重要なものである。
この臨床試験は、フランスの施設で実施された治験責任医師主導の多施設共同無作為化プロスペクティブ、パラレルグループ、単盲検試験で、独立したデータ・安全性モニタリング委員会が実施の監督と安全性データのレビューを行った。大規模な非心臓手術を受けた患者は、オピオイド(レミフェンタニル点滴とモルヒネ)、またはデクスメデトミジン点滴(オピオイド不使用)と術後モルヒネを用いた術中バランス麻酔を受けた。主要転帰は、術後48時間におけるオピオイド関連の有害事象(低酸素血症、イレウス、または認知機能障害)を複合したものであった。副次的転帰として、術後疼痛、オピオイド消費量、吐き気・嘔吐、気管切開までの時間、麻酔後ケアユニット退院までの時間が含まれた。
恐ろしいことに、安全性を理由に調査が早々に中止された。具体的には、デクスメデトミジン群で重度の徐脈が5例あり、そのうち3例は収縮不全であった。複合主要エンドポイント(有害事象)は,オピオイド(68%)よりもデクスメデトミジン(78%)の方が有意に多く発生した(相対リスク,1.16)が,低酸素血症の発生率は高かったが,イレウスや認知機能障害の発生率は高かった。抜管までの時間と麻酔後ケアユニット退院までの時間は、デクスメデトミジン群の方がオピオイド群よりも有意に長かった。デクスメデトミジン群では吐き気と嘔吐の発生率は低かったが、術後のモルヒネ消費量は統計的には減少したが、臨床的には有意には減少しなかった(中央値、3mgの差)。著者らは、デクスメデトミジンを用いたバランスのとれたオピオイドフリー麻酔は重篤な有害事象を増加させると結論づけ、デクスメデトミジンを支持して術中オピオイドを排除することの有益性に疑問を呈した。
この調査は、慎重に管理された盲検無作為化試験でオピオイドを使用しない麻酔レジメンの利点とリスクの両方を評価したため、重要である。有益性は無視できる程度であった。安全性を理由に臨床試験が中止されることは稀であり、懸念すべきことである。さらに、この試験の有害事象はデクスメデトミジンの用量に厳密に関連していなかったため、予測可能性が低く、用量を減らすことが緩和のための戦略ではない可能性があることを意味している。この調査は、本誌や他の研究者が以前に呼びかけたように、潜在的な利益に加えて、マルチモーダルレジメン(この場合はオピオイドを使用しない麻酔)の安全性を慎重に評価することの重要な必要性を示している。 Beloeil et al.が報告した試験は、術中オピオイドの置き換え方によっては、術中オピオイドを排除することで良いことよりも悪いことの方が多いことを明確に示している。
ナラティブレビューは包括的であり、オピオイドを完全に惜しまないことは文脈や手技によっては可能であるが、オピオイドを使わない戦略は(1)オピオイドを惜しまない戦略以上の利点があり、(2)術後のオピオイド使用のリスクに影響を与えたり、持続的なオピオイド使用を防止したり、(3)術後のオピオイド過剰処方を防止したりするという証拠はないと結論づけている。実際には、これらの期待される利益のいずれかが得られると仮定する理由はほとんどない。オピオイドを使用しない戦略は、どんなに崇高な目的を持っていても、既存のエビデンスや臨床での考慮事項の限界やギャップを十分に認識していない;患者のニーズに基づいた鎮痛薬の滴定ができない;最適な非オピオイド成分について不明確である;異なる手術環境や周術期における役割が不明確である;追加の機器、モニタリング、リソース、コストが必要である;安全性や薬物相互作用に関する懸念を無視している;持続的なオピオイド使用のリスクを減少させる役割を果たしていない;結果として、日常の臨床では非現実的である、ということを指摘している。おそらく最も重要なことは、オピオイドを使用しない麻酔に過度に焦点を当てることで、痛みの緩和を最適化し、長期的な害を最小限に抑えることから目をそらしている可能性があるということである。
振り返って オピオイドを使わない麻酔」の前兆と潜在的な推進要因は何か?これらには、オピオイド危機への不適切な過剰反応、オピオイドの過剰摂取、手術後の回復力強化を強調するガイドラインの現代的な解釈の誤りなどが含まれる可能性がある。
オピオイド危機 現在のオピオイド危機は、急性および慢性の非癌性疼痛に対する経口処方オピオイドの不適切な処方、マーケティング、転用、および誤用から生じている。人間的、経済的な犠牲者は驚異的である(過去20年間で40万人の米国人が死亡しており、そのうち4分の1は自殺である可能性があり、2015年から2018年だけで2.5兆ドルのコストがかかり、2018年だけで7000億ドル(米国の国内総生産の3.4%)を含む)15-18、そして問題は米国に限ったものではない。 医療関係者を介しても、一般の報道機関を介しても、オピオイド危機を知らない人はおらず、COVID-19のパンデミックによってオピオイドの過剰摂取は悪化している。
オピオイド危機には複数の前兆があり、そのルーツは一般的な物語や現在の医学文献が描く以上に深い。オピオイドは何千年もの間、薬として使用されてきた。しかし、最近の使用の波は、現在の私たちの苦境の頂点に達している。第一の波(1960年代)では、経口オピオイドによる急性疼痛管理が非常に一般的であり、プロポキシフェンは米国で2番目によく処方される薬であった。第二の波(1990年代)では、有効性の明確な証拠がないにもかかわらず、慢性疼痛治療への経口オピオイド使用がさらに増加した。実際、2006年から2010年まで、ヒドロコドン-アセトアミノフェンは米国で最も広く処方された薬剤であった。 この間に経口オピオイドの使用が増加したため、処方された経口オピオイドによる年間の過量投与による死亡者数は182%増加した(図1)。オピオイドによる過量投与の第4の、最も最近の、そして最も壊滅的な波は、ヘロインと違法フェンタニルの使用の増加(図1)、経済的ストレスと雇用の悪化、乱用されたオピオイドのサプライチェーンの医療用から違法な供給源へのシフト、そして違法フェンタニルの処方オピオイドへの流動的な代替に関連している。オピオイドの処方は幸いにも全体的に減少しているが、ヘロインと違法フェンタニルの乱用というより致死的な波のために、過剰摂取による死亡者数はほとんど変化していない。
要点はここにある。この歴史的な物語の中には、オピオイド危機が中等度から重度の手術痛を治療するために術中および術後すぐにオピオイドを使用したことについての言及、関連性、または因果関係の帰属が一切ない。同様に、オピオイド危機があるから手術にオピオイドを使うのを止めなければならないというのは、根拠のない大きな飛躍である。しかし、オピオイド危機の着実な鼓動は、自発的に、あるいは無意識的に、開業医の行動に影響を与える可能性がある。もし「オピオイドを使わない」麻酔の概念と実践がオピオイド危機への対応だとすれば、それは不自然であり、根拠がなく、当惑させるものである。
オピオイドを惜しまない対オピオイド撲滅 オピオイドのみを鎮痛成分とするバランスのとれた術中麻酔や術後の鎮痛から、オピオイドと他の薬剤によるバランスのとれた麻酔やマルチモーダルな鎮痛へと変化してきた現在では、オピオイドを完全に排除することは、論理的にも自然な流れと捉えられていたのかもしれない。結局のところ、局所麻酔、リドカイン、ケタミン、および麻酔薬の鎮痛成分に寄与する他の薬物がある。オピオイドには危険な副作用があるが、最も厄介なのは吐き気と嘔吐であり、最も危険なのは呼吸抑制である。マルチモーダル鎮痛療法は、薬物を組み合わせることで、リスクを伴わずに相加的な効果を得るか、リスクを伴わずに相乗的な効果を得るかという理論に基づいている。マルチモーダルアプローチは、状況によっては明らかに痛みとオピオイドの消費を減らすことができる。しかし、多くのアジュバント薬は、実際には望まれない副作用そのものを増加させたり、新たなリスクを導入したりする可能性があるため、すべてが純粋な利益ではない。例えば、ガバペンチノイド、鎮静催眠薬、ベンゾジアゼピン、「筋弛緩薬」(例:バクロフェンやカリソプロドール)は、オピオイド誘発性呼吸抑制を相加的に引き起こすか、あるいは増強させることがある。
おそらくその時は、オピオイドを完全に排除するだけで、望ましくないオピオイド薬物相互作用を理想的に排除するために、さらに考え方を変えようとしていたのではないだろうか。問題は、オピオイドは多くの状況で最も効果的な鎮痛薬であり、残りのマルチモーダル成分だけでは中等度から重度の痛みに対して十分な効果が得られないということである。どんなに願ってもアセトアミノフェンをヒドロモルフォンに変えることはできない。オピオイドを惜しまない(オピオイドの過剰使用を避けるという意味であれば)ことは適切であるが、Shanthannaらが同定したオピオイド根絶は、これまでのエビデンスに基づけば、そうではない。オピオイドの過剰投与を避けることはオピオイドフリーと同義ではない。
手術後の回復力強化とオピオイド 手術後の回復力強化プロトコルの目的は、患者を可能な限り早く健康な状態の手術前の状態に回復させることであり、合併症を減らし、ばらつきを最小限に抑え、転帰を改善するために周術期ケアを標準化することである。それにもかかわらず、強化された回復プロトコルは、当初は改善されたアウトカムに関連付けられている5つの主要な強化された回復プロトコルのコンポーネントの1つだけが麻酔に関連している(開腹コレクトミーにおける硬膜外麻酔)。残念なことに、これらのプロトコルと仮定は、多くの場合、検証されていない。
また問題なのは、回復力強化プロトコルやコンセンサス宣言が、オピオイドやオピオイド撲滅の価値についての主張を支持するために、公表されている文献を誇張したり、誤って解釈したりする可能性があることであり、エビデンスと従来の常識や思い込みを切り離すことが重要である。例えば、Enhanced Recovery After Surgery Groupによる大腸肛門外科手術における最適な周術期ケアに関するコンセンサスレビューでは、オピオイドの副作用が回復を妨げ、入院期間を延長する可能性があると、コクランレビューを引用して主張しているが、そのレビューではオピオイドは取り上げられていない。臨床実践ガイドラインのセットの結腸と直腸外科医と社会のアメリカの胃腸と内視鏡外科医のアメリカ社会からの結腸と直腸の手術後の強化された回復のための臨床実践ガイドラインを主張した複数の前向きな研究 (4 つを引用) オピオイドを最小限に抑えることが腸機能と滞在期間の短い長さのより早いリターンと関連付けられていたことを実証したが、それらの 4 つの研究の検査は、どれも孤立して、術後オピオイドの特定の貢献を評価し、どれも完全にオピオイド使用を排除することがありますが、どれも最高であることは明らかではありません。このような誇張はともかく、回復強化プロトコルは、合理的な使用よりもオピオイドの根絶のために普遍的に提唱しているわけではない。最も最近の回復強化ガイドラインでさえ、オピオイドを必ずしも回避することはできず、鎮痛はオピオイドの根絶ではなく、オピオイドを惜しまないことで提供されるのが最善であると述べている。
前を向いて 麻酔のバランスを取り戻す時期に来ている。オピオイドを使わない麻酔は実現可能かもしれない。しかし、それにもかかわらず、それは論理的でも患者にとって有益でもないように思われる。実現可能性は治療適応ではないし、患者中心でもない。実現可能(できるか)→実行可能(価値があるか)→価値がある(患者のニーズを満たすか)→望ましい(患者が望むか)→最適(患者のニーズを最もよく満たし、結果を最適化するか)という価値観の階層的な進行において、実現可能性は価値命題の中で最も低いものである。
手術は痛い。患者は術後の急性の痛みに苦しむ。患者の80%以上が術後疼痛が適切に治療されていないと報告しているが、これは数十年前から変わらない指標である。さらに、急性の術後疼痛は、全身性(術後認知機能の低下、せん妄、睡眠障害)と外科的合併症(手術部位や尿路感染症、30日以内の感染率、再入院率の上昇)の両方に関連している。術後疼痛を経験した患者は、回復力が低下し、満足度が低下し、手術を受けたことを後悔することが多くなる。 慢性の術後疼痛への移行を防ぐために期待される局所麻酔や局所麻酔、非ステロイド性抗炎症薬、N-メチル-D-アスパラギン酸受容体拮抗薬、ガバペンチノイドなどの非オピオイド系鎮痛薬など、急性の術後疼痛に対する非オピオイド系のアプローチは、残念ながら成功していない。前述のように、「周術期の開業医は、他の患者のオピオイド過剰処方の罪のために、手術患者に不必要な苦痛を与えないようにすべきである」。
オピオイドの過剰使用が有害な結果をもたらすことはよく知られているが、オピオイドを使わないという名目で完全にオピオイドを使わない方向に振ってしまうことも有害な結果をもたらす可能性があり、それは緩和されるべきである。オピオイドにはゴルディロックスゾーンというものがあり、患者には副作用やリスクを最小限またはゼロに抑えた最適なバランスの鎮痛薬が提供される。問題は、1つの用量レジメンがすべてに適合するわけではないということである。個別化医療はプロトコール化が困難である。
課題は、レジメンを考案し、薬剤選択を最適化し、最適な術中および術後すぐの鎮痛を提供し、理想的には回復軌道を改善して長期的な利益をもたらすケアを提供することである。 例えば、オピオイド根絶とは正反対であり、長時間持続するオピオイドであるメタドンは、術中および術後すぐの痛みとオピオイドの必要量を減らすだけでなく、患者が医療機関を離れた後もずっと痛みとオピオイドの消費量を減らすことができる。
術後の最適な鎮痛は、個々の患者の特定のニーズに合わせた方法で利用可能なツールを使用することによってのみ達成される。オピオイドを使用しない麻酔と鎮痛へのこだわりは、この課題から私たちを遠ざけている。はっきりしているのは、現在の鎮痛薬の薬理学的武装は、副作用を最小限に抑えながら適切な鎮痛を提供するという課題には不十分であり、この数十年間で実質的に変わっていないということである。学界と産業界が長年の失敗を経て再編成する間に、うまくいけば新しい分子、細胞、システムベースのアプローチが鎮痛への新しいアプローチを発見するのに役立つだろう。その間、我々は既存のツールをより効果的に使用することに取り組むことができる。マルチモーダル鎮痛経路の最適な構成要素を定義したわけではないし、精密医療の目標に沿ったアプローチを開発したわけでもない。最も強力なツールであるオピオイドを捨てるのではなく、これらの重要な薬物の最適な使用法を定義することに焦点を当てるべきである。
by yamorimo
| 2021-03-02 11:55
| 麻酔
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