Occupational COVID‐19 risk for anaesthesia and intensive care staffAnesthesia誌の今月号がCovid-19特集なので少しづつ紹介します。 11月初旬、英国で勤務する麻酔科医のCOVID-19による初の死亡が発表された[1]。この非常に悲しい出来事は、一時停止と反省の瞬間である。すべての死は悲劇であり、最初に考えるべきことは、家族、友人、同僚と一緒にいることです。Subramanian博士の死は、麻酔科や集中治療科で働く人たち、そしてより広く医療の現場で働く人たちの職業的リスクについて考えるのに適した時期でもあったのかもしれません。Subramanian 博士の死の前には、麻酔科医とその同僚の間で死亡者が出ていないことが、麻酔と集中治療医学が高リスクの分野ではないことを示す指標として強調されていた [2-4]。
この総説では、第一次パンデミックサージ時の英国の医療従事者の安全性、感染率、入院率、死亡率、特に麻酔科と集中治療室(ICU)で働く人々の安全性に関する我々の知見を探っている。5月に行われた分析では、国際的なデータで麻酔科医の死亡率が比較的低いことが報告されていますが、他の医療システムでは所見が異なる可能性があるため、この分析は英国に限定されています[2]。この情報はそれ自体が重要であるが、第二次手術の意思決定にも役立つ可能性がある。
医療従事者の職業的リスク いくつかの病院ベースの研究では、ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)または血清抗体による抗原の検出を通じて、医療従事者における重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2(SARS-CoV-2)への現在または最近の感染の発生率または有病率が調査されています。これらの研究を表1にまとめた。 Eyreらは、感染リスクを増加させる要因として、患者と接する役割の雇用が2.5倍、ポーターや清掃の役割が2倍、黒人またはアジア系民族がそれぞれ1.7倍と1.5倍であることを明らかにしている[7]。感染した家庭内の接触者との既知または疑わしい接触(それぞれオッズ比4.8および1.8)は、臨床現場での個人用保護具なしの接触(オッズ比1.4)よりも感染との関連性が高かった。臨床スタッフの感染率が最も高かったのは看護師と医療従事者(約 15%)で、次いで若手医師(13%)であったが、上級医師(8%)の感染率は顕著に低く、非患者に接する役割を担うスタッフのリスクに近いものであった。この研究では、医療従事者の入院10件と死亡4件が報告されている。Martinらも同様に、白人ではない民族性を持つ者や、高齢の少ない看護・医療スタッフにおける感染リスクの増加を報告している[8]。Shieldsらは、ハウスキーピングスタッフの感染率が最も高く、そのうち3分の1が感染しており、非白人の民族性(オッズ比1.9)や社会的困窮の地域に住んでいる人のリスクが高いことを報告している[6]。 大規模な人口ベースのサーベイランス研究でも、医療従事者の感染リスクの増加が強調されています。6月までの国家統計局(ONS)のデータを分析したところ、患者と対面する医療従事者のPCR陽性率が4倍に増加し、病院に通院すると、通院者とその家族の接触者のリスクが2倍になることが報告されました(Pouwelsら、prefprint、https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.06.20147348v1)。最近の研究では、35万人以上の血清サンプル(Wardら、予稿、https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.26.20219725v1)の中で、患者と対面する医療従事者は、患者と対面しない役割の人や一般集団と比較して、リスクが2.5倍に増加したと報告しています。血清有病率は、ケアホーム従事者を含むほとんどのグループで6月から9月の間に有意に減少したが、患者と接する医療従事者では報告されていない。Nguyenらの研究では、危険因子として、COVID陽性患者との勤務(ハザード比4.8)、非白人民族(ハザード比1.8)、不十分な個人用保護具(ハザード比1.3)が含まれていた[9]。COVID-19が文書化されており、個人用保護具が不十分な患者との作業は、ハザード比5.9の上昇と関連していた。
医療従事者における職業的危害 Shah at al.は、15万人以上のスコットランドの医療従事者の全国レベルの雇用と医療データをリンクさせている[11]。3月から6月の間のCOVID-19による入院は、患者を担当する医療従事者の方が、患者を担当しない役割を担う医療従事者やより広い集団に比べて3倍の確率であった。パンデミックが進行するにつれて、この過剰リスクは増加しました。第一線で働く医療従事者の家庭内の接触者は、入院のリスクが1.8倍に増加していた。注目すべきは、入院した医療従事者は、年齢と併存疾患の分布が似ているにもかかわらず、ICUへの入院率(12.3%対16.1%)と死亡率(2.5%対13.1%)が一般集団に比べて低かったことである。医療従事者は一般的に健康であり、平均死亡率は一般人口よりも約20%低く [12, 13] 、しかし、これがこの所見を説明しているかどうかは明らかではない。
医療従事者の重症患者の入院または死亡に関する全国的なデータはまばらである。集中治療全国監査研究センター(ICNARC)のデータセットには職業が含まれていない。仕事中のCOVID-19への曝露に関連した死亡は、RIDDOR (Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrurrences Regulations) 2013の法律[14]に基づき、安全衛生行政機関に報告されるべきであり、そのための制度が整備されている[15]。2020年4月、NHSイングランドとNHSイノベーションは、COVID-19による医療従事者の死亡事故は、専門的な役割の詳細を含め、発生から24時間以内に報告すべきであることを示した[16, 17]。ONSは8月に、3月9日から7月20日までの間にイングランドおよびウェールズで313人の医療従事者の死亡を報告した[13]。COVID-19による死亡は、この期間の医療従事者の死亡全体の22%を占め、男性医療従事者の死亡の31%を占めていた。医療従事者の死亡は20~64歳の全人口の死亡の4.3%を占めたが、COVID-19関連死の5.8%、女性の死亡の8.9%を占めた。年齢を一致させた一般集団と比較すると、医療従事者の死亡率はCOVID-19で高かったが、全死因死亡率は低かった。アムネスティ・インターナショナルは、11月30日現在、324人の医療従事者の死亡を報告しているが、これは主にこのONSの発表に基づいているようである[18]。
著者らは、パンデミックの期間中、メディアやソーシャルメディアの情報源を利用して、英国の医療従事者の死亡報告に関する公的に入手可能なデータを照合したが、その結果は以前にも発表されている[4]。これらのデータは、不完全である可能性が高いことと、医療従事者が雇用の結果として病気を発症したかどうかが確実ではないことから、固有の限界がある。しかし、これらのデータは最低限のデータセットを提供しており、我々はこれが最も詳細なデータセットであると考えている。私たちの5月の報告書には、COVID-19で死亡した医療従事者166名が含まれており、その中には麻酔科医も集中治療科医も含まれておらず、ICUの看護師が1名含まれていた [3, 4]。その発表以来、我々のデータベースには207人の医療従事者の死亡が含まれるようになった。
要約すると、利用可能なデータによると、患者を担当する役割の医療従事者は感染と危害のリスクが2~4倍に増加しているが、患者を担当しない役割の医療従事者は増加していないことが示されている。この相対的なリスクは、パンデミックが進行しても減少していません。家庭内曝露は、医療従事者の感染とその家族の感染の両方の危険因子であることが指摘されている。患者に接する医療従事者の役割で働くことがCOVID-19による死亡リスクを有意に増加させるかどうかは不明ですが、これはもっともらしいと思われます。
麻酔医やICUスタッフの職業的リスク 麻酔科医と集中治療医は、エアロゾルの拡散の可能性が高いと判断されたリスクの高い手技を行い、最も病人の多い患者を治療するため、SARS-CoV-2感染のリスクが高いと予想される[19]。過去に発生したコロナウイルス呼吸器疫病(重症急性呼吸器症候群(SARS)および中東呼吸器症候群(MERS))では、ICUの医師は感染症に感染して死亡するリスクが高くなっている [20, 21]。 Houlihanらのロンドンの研究では、統計的には分析されていないが、ICUで働く医師はPCR陽性の感染率(9% vs. 他のすべての環境で19~26%)と血清陽性率(37% vs. 38~51%)が最も低かった[5]。 オックスフォードでは、COVID-19のベッド占有率が低いままであったクリティカルケア領域を除き、COVID-19の作業強度に関係なく、医療従事者感染のリスクは増加した[7]。場所別に見ると、ICUは他の病棟に比べて職員感染の有病率が約30%低かった。医療スタッフの中では、麻酔科(オッズ比0.74)またはクリティカルケア(0.44)で働くスタッフの感染リスクは低く、ICUスタッフの感染リスクは急性期医療で働くスタッフの3分の1以下であった(オッズ比0.44 vs. 1.52)。これは、麻酔科(25%)やICU(24%)のスタッフが他のスタッフグループと同様に、感染した患者への無防備な曝露を報告する可能性が高いにもかかわらず、発生した(13-42%)。
レスターでは、麻酔科医の調整オッズ比は0.4であり、急性・救急医の基準群と比較していた [8]。バーミンガムでは、ハウスキーピングスタッフと急性期(33%)または一般内科(30%)で働いている人は、ICUで働いている人(15%)に比べて感染リスクが2倍以上高く、ICUでの勤務はオッズ比0.28と関連していた [6]。
スコットランドの医療従事者の間では、ICUでの勤務は「フロントドア」での勤務に比べて入院のリスクをほぼ半減させている[11]。実際、第一線で働いている医療従事者の家庭内での接触は、ICUで働いている人よりも入院リスクが高かった。 全体として、麻酔やICUで働いている人は、他の第一線の医療従事者よりも感染や入院のリスクが低いと考えられる。
麻酔科医と集中治療医の死亡リスク 重篤な被害を考慮すると、5月に報告されたCOVID-19による英国の医師31人の死亡例のうち、麻酔科医や集中治療科医は1人もいなかった[4]。Subramanian医師の死亡により、病院内やより広い社会での立場を通じて、麻酔科医の死亡数がどのような数になると予想されたかを検討するのが適切であろう。
2015年9月のRoyal College of Anaesthetistsの国勢調査では、英国で開業している麻酔科医は約14,000人と記録されている[22]。NHS Digitalの報告によると、2020年8月現在、英国の麻酔科医と集中治療医は15,595人で、その内訳は麻酔科医13,183人(84.5%)と集中治療医2411人(15.5%)である[23]。麻酔科医は全医師の10.0%(全医師の10.3%)、全病院医師の12.8%(全医師の13.4%)を占めている[23]。NHSのスタッフ人口は約132万人 [23] で、そのうち約70%が患者と接する役割を担っており、98%が65歳未満の高齢者である [24] 。英国の15~64歳の人口は4,640万人 [25] であり、2019年12月現在の雇用人口は約3,300万人 [26] である。
これらの分母と、15~64歳の人々のCOVID-19による英国での死亡数に関する知識を用いて、英国の麻酔科医/研修医の間で予想される死亡数と観察される死亡数を、さまざまな比較対象グループと比較することができる。2020年10月までのこの年齢層の死亡者数は、一般人口6427人[27]、医療従事者207人、医師39人(開業医11人、麻酔科医1人、その他の病院の医師27人を含む)である。数値が小さいため信頼区間が大きく、そのためデータには固有の不確実性があるが、有用な指針となる。一般的な健康状態と危険因子も死亡リスクに影響を与える可能性がある [12]。しかし、この分析では、使用した比較対象群にかかわらず、麻酔科医と集中治療医の死亡数は予想よりも著しく低いことが示されている(表2)。 スタッフと患者の安全性への影響 このデータによると、麻酔科医、集中治療科医、およびそれに従事する人々は、特に病棟で患者と接する役割を担う他の医療従事者と比較して、SARS-CoV-2による感染、およびそれによる危害や死亡のリスクが低いことが示されています。これは予想外の発見であり、潜在的な理由を探る価値があると思われる。
第一に、エアロゾルを発生させる手技を行う者(およびそのような手技が頻繁に行われる場所では)は、より高性能の個人用保護具を着用しており、これが効果的である可能性がある[28]。第二に、麻酔科医と集中治療医は、手術室での手術の無菌性の維持やICUでの院内感染の減少など、役割の他の側面を通じて、感染管理の予防策と保護具の使用に行動的に同調しているため、個人用保護具を十分に使用している可能性がある。第三に、麻酔科医と集中治療科医は換気の良い環境で仕事をしています。第四に、病棟では、咳やくしゃみなどの飛沫やエアロゾルを発生させる事象が、手術室やICUでエアロゾルを発生させる手順よりもはるかに頻繁に発生します。第五に、COVID-19による重症患者は通常、症状が始まってから10~12日後に発症し [29] 、生菌ウイルスの分泌は9~10日後に急速に減少するため、重症患者の感染リスクは低いかもしれません [30] (Cevik et al., preprint, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.25.20162107v2)。最後に、気管挿管、気管抜去、非侵襲的換気、高流量鼻腔酸素などの「エアロゾル発生手順」として指定されている手順では、有意な量のエアロゾルは発生しないかもしれませんが、特にこれらの研究では、咳をしている間のエアロゾル発生率が高いことが確認されています[31、32]。
この分析は、SARS-CoV-2による職業性感染症および害から麻酔科医および集中治療科医の相対的な安全性と、病棟で臨床および非臨床の両方の役割を担う他の患者のリスクの増大を浮き彫りにしています。いくつかの研究では、病棟を拠点とした COVID-19 のアウトブレイクと無症候性キャリアによる感染が、病院内での感染拡大において重要であることが強調されています [7, 33]。第2次流行では、第1次流行とは異なり、COVID-19以外の医療活動を維持するという新たな課題がある[34]。これは、地域社会からの患者の入院率の増加につながり、国立医療・介護優良性研究所(NICE)や公衆衛生機関からの最近のガイダンスでは、これらの患者の多くが、最小限の自己隔離期間を経て入院し[35]、感染に基づく予防措置を含まない患者経路に入ることを意味している[36]。これらの変化は、SARS-CoV-2の感染性の高い無症候性または症候性キャリアである患者の入院リスクを増大させる(Cevikら、preprint、https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.25.20162107v2)。したがって、最初のサージよりも多くのCOVID-19の病院アウトブレイクが見られる可能性が高く、すでに多くの人がこれを観察している。このようなアウトブレイクは、病院のスタッフだけでなく患者も危険に晒されます:病院でCOVID-19に感染した外科患者と内科患者の両方とも、死亡率は20%を超えて悪くなります[37, 38]。病院でCOVID-19に感染した患者の9人に1人までがCOVID-19を獲得しており[39]、これはおそらくケアの質の指標とすべきでしょう。最後に、COVID-19の病院での流行をコントロールすることは、スタッフや患者の安全性だけでなく、サービスの維持にも意味がある。
これらの知見に照らすと、病院やプライマリーケアのすべてのスタッフが、手洗い、社会的(物理的)距離の取り方、マスクの着用、厳格な着脱手順を含む個人用保護具の適切な使用を熱心に遵守することが不可欠です。これらの実践はすでに標準となっているはずですが、しばしば十分に守られていないことがあります。私たちの意見としては、より良い証拠が出るまでは、麻酔やクリティカルケアで働く人たちは、自分自身と職場環境の安全を維持するために、個人用保護具の使用に関する現在の慣行を継続すべきであると考えています。より困難な問題は、これらの場所で一般的に行われている安全対策の一部(空気感染予防のための個人用保護具のより広範な使用、および正式な着脱方法)を、他の医療従事者がより危険にさらされている一般診療や病棟にも適用できるかどうかということである。
by yamorimo
| 2021-02-09 14:51
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