COVID-19による死亡率の低下（JAMA)

COVID-19による死亡率は低下してきた。どれだけの医療の進歩が、2019年末まで未知のウイルスと戦うためになされてきたかを誇りに思う。

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2774571

ハードな1年の後、コロナウイルス疾患2019（COVID-19）に関連する良いニュースが歓迎されている。JAMA Internal Medicineの本号では、Asch氏らが、COVID-19を持つ人をケアする能力が向上したという楽観的な理由を提供している。著者らは、COVID-19に関連した死亡率の全国的な分析を行ったが、これは米国の955の病院にまたがり、約40,000人の患者を対象としている。全国規模の大規模な医療保険会社の管理請求データを用いて、COVID-19による病院のリスク標準化イベント率（病院死亡率またはホスピスへの紹介を複合したもの）が有意に減少していることを発見した。具体的には、本研究の初期期間（2020年1月～4月）のリスク調整死亡率は、後期期間（2020年5月～6月）と比較して、16.56％から9.29％に減少した。COVID-19による死亡率の同様の改善は他の研究でも認められている。英国の全国集中治療室データを用いた研究2では、死亡率が2020年3月の41.4％から2020年6月の24.8％へと低下し、ニューヨーク州ニューヨーク市の単一病院システムにおけるCOVID-19患者を対象とした研究3では、病院のCOVID-19調整死亡率が2020年3月から8月の間に25.6％から7.6％へと低下したことが報告されている。これらの死亡率の改善は、複数の臨床、医療システム、疫学的傾向を表している可能性が高い。臨床的改善COVID-19の重篤な症例が最初に発生して以来、医師はこの重篤な感染症を治療するための最善の方法について多くのことを学んできた。4,5 レムデシビルは重症患者の入院期間を短縮する可能性がある。非侵襲的人工呼吸と高流量酸素療法を使用することで、人工呼吸器による肺損傷などの挿管の害から患者の一部を救うことができるかもしれません。ヘルスケアシステムAschら1は、COVID-19のコミュニティ有病率が高いと死亡率が高くなることを発見した。この知見の一つの理由として考えられるのは、病院が過剰になっているときには、病院のパフォーマンスが低下していることである。特に、呼吸状態が不安定な患者では、挿管を避けるために専門家によるきめ細やかな治療が必要であり、挿管を受ける患者や腎不全の患者では、人工呼吸器の調整や腎代替療法など、病院のキャパシティが逼迫しているときに最適な状態で行うことが困難な、ニュアンスのあるタイムリーな専門家によるケアが必要である。疫学的要因COVID-19患者のケアが改善されたことは間違いないが、死亡率の改善のすべてが医療ケアによるものであるとは考えにくい。それ以前の時期に入院した患者は、簡単には調整できないほど重症度が高かった可能性が高いからである。北東部での感染拡大時には、急性の息切れを伴わない患者は、病院が混雑しているので自宅で待機するように言われた。当時は、重度の低酸素症を発症する患者のサブグループがあることは認識されていなかったが、それに気づかなかった。流行の最初の波の間に不釣り合いに被害を受けた虚弱体質の患者、特に介護施設にいる患者は、その後の数ヶ月間に感染からはるかによく保護されており、入院する患者の割合も少なかったと思われる。COVID-19の患者は若年者でも発生する傾向があったが、死亡率モデルでは年齢を調整しているため、最近感染した患者の若年化は調整後の死亡率に影響を与えないはずである。死亡率が減少した理由としては、COVID-19の感染量が多い方が、接種量が少ない方よりも重症化する可能性があることが推測される。2020年になると、より多くの人がマスクを着用し、社会的に距離を置くようになり、感染する接種体が減少したのではないかと考えられます。病院の標準化イベント発生率の最強の危険因子はCOVID-19のコミュニティ有病率であったという著者らの知見は、接種物と重症度との関連はまだはっきりしていないが、この仮説と一致している。結論COVID-19は、健康とより広く社会に壊滅的な影響を与えてきた。しかし、今後のワクチンやモノクローナル抗体、さらにはマスキングや社会的距離の拡大など、どれだけの医療の進歩が、2019年末まで未知のウイルスと戦うためになされてきたかを誇りに思う理由がある。