The Challenges Ahead With Monoclonal Antibodies

さすがにモノクローナル抗体は高い

さらに供給が限られている上に効果は不明

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2773057

2020年10月2日にトランプ大統領がモノクローナル抗体カクテル（Regeneron社製REGN-COV2）の輸液を受けた際、トランプ大統領の主治医は、その3日前に同社が発表したニュースリリースで報告された有望なデータに反応したのではないだろうか。同社は、275名を対象に、プラセボ、低用量モノクローナル抗体治療、高用量治療のいずれかに1:1:1で無作為に割り付けた試験の結果を発表していた1。入院率、重症化率、死亡率など、より重要なアウトカムに関する追加データは得られませんでした。本試験がこれらの結果を検出する力を有しているかどうかは、可能性は低いですが明らかにされていませんでした。

投資家向け説明会を想定して発表されたニュースリリースでは、同社は「規制当局と結果について迅速に議論する予定」と述べています。具体的には、Regeneron社は米国食品医薬品局（FDA）からの緊急使用許可を追求している。連邦法では、FDAのコミッショナーが、2020年3月27日に米政府が宣言した公共の緊急事態の際に、未承認の診断薬や治療薬の使用を緊急使用許可（Emergency Use Authorization）を介して許可することを認めている。

公衆衛生上の危機の際には、新規治療薬の迅速な開発と流通が重要です。2020年10月31日現在、米国におけるCOVID-19の感染数は900万人を超え、死亡者数は22万人を超えています。COVID-19パンデミックに関連した米国での過剰死亡者数は、年末までに40万人を超えると推定されています2 緊急使用許可は、このパンデミックに対する米国の対応において重要な役割を果たしており、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の診断検査の迅速な拡大、個人用保護具のサプライチェーンの改善、人工呼吸器の不足に対応する医療機器の開発につながっています。3,4 モノクローナル抗体は、感染の初期段階の患者を治療し、入院を回避することで、レムデシビルよりもさらに効果的になる可能性を秘めています。可能な限り迅速に普及させることで、かなりの罹患率や死亡率を防ぐことができる可能性があります。このような希望を持って、これまでに経験した課題と、その課題がどのように多面的に現れるかを念頭に置いておくことが重要です。

製薬会社では、発表前のニュースリリースが一般的になってきている。このような発表は投資家に安心感を与えますが、一方で、臨床医にとっては、新薬の入手可能性が限られている場合が多く、新しい治療法をどのように治療に活用するのが最善なのかという不安を残すことにもなります。レムデシビルは2020年5月1日に緊急使用承認を取得しましたが、その2日後にGilead Sciences Inc.からのニュースリリースで、中等度から重度のCOVID-19感染症患者の症状の持続時間を短縮する有効性が発表されました5。5 月 5 日に開始されたレムデシビルのニュースリリースと配布は、主要な臨床データが公表される 3 週間前に行われました6 。その後、どの患者が最も恩恵を受けるか、また、この薬が実際に死亡率やその他の重要な転帰を減少させるかどうかもわからないまま、病院は限られた薬の供給を余儀なくされました。

7 政府主導の公平な配分がなかったため、個々の病院による草の根的な取り組みがその空白を埋めようとし、最も恩恵を受ける可能性の高い患者に薬剤を提供し、パンデミックの震源地の変化に対応して病院間で再配分を行うことができるようにし、レムデシビルのために特別に転院した患者に病院が過度に課税されないようにすることに努めていました。一旦レムデシビルが投与されると、患者の転帰は体系的にカタログ化されませんでした。多くの人が、分布人口統計、安全性イベント、臨床結果をモニターする患者登録簿の作成を求めていました8。

有効性データが公表されていない中でモノクローナル抗体の緊急使用承認を取得することは、レムデシビルの問題点を拡大させる可能性が高い。本剤の生産は極めて限られていると思われる。レムデシビルが承認された際、ジレアド社は60.7万本のバイアル、つまり入院患者7.8万人分を生産すると発表しています。レジェネロン社は、承認後の最初の数週間は、REGN-COV2を5万回分しか使用できないことを示唆しています（10月13日以降、米国では1日7日間の平均症例数が再び5万人を超えています）9 同社は、生産量を増やして30万回分を米国の臨床医に提供したいと考えていますが、この限られた資源からどの患者が最も恩恵を受けるかは、個々の臨床医や病院の判断に委ねられています（主要データがない場合もあります）。

入院患者に投与されるレムデシビルとは異なり、モノクローナル抗体は、入院を必要としない患者に外来で投与することで、疾患経過の非常に早い段階で使用することが最も効果的である。レムデシビルの分布をある程度明らかにする院内症例数など、局所的な疾患負荷の客観的な指標は、外来では有効なマーカーとはならない。外来診療所やドライブスルー検査施設で診断された症例のほぼすべてがモノクローナル抗体投与の対象となる可能性があり、入院を必要とした症例は米国COVID-19症例全体のわずか5％にすぎない。米国のCOVID-19症例のうち、入院を必要とするのはわずか5％です。現在の1日の症例数と利用可能な用量では、モノクローナル抗体製剤の供給は2週間以内に枯渇する可能性があります。

モノクローナル抗体の投与は、外来診療所をさらに圧迫し、適切かつ公平なアクセスを提供するための臨床医および医療センターの能力に挑戦することになる。現在研究されているモノクローナル抗体製剤は、1時間の点滴を必要とする。現在、治療薬の輸液を提供できる病院や診療所は、一般的に、免疫抑制生物学的製剤や化学療法のために予約されていた専用の施設で行っている。外来診療がパンデミック前のキャパシティーに戻ると、必要な治療の中断、医療に関連した免疫抑制患者へのウイルスの感染、大規模な輸液作業ができない地方の病院システムやセーフティネット病院システムへの十分な供給ができなくなるリスクが高まります。

レジェネロン社は、モノクローナル抗体製品のコストを発表していませんが、アナリストによると、この製品の価格は1回投与あたり3000ドルで、世界で10億ドルの売上が見込まれています10。保険に加入している患者に対しては、連邦政府はCOVID-19のすべての治療を費用負担なしでカバーすることを保証しています。しかし、保険に加入していない患者に対しては、保健福祉省はCOVID-19の治療に対して比較的限定的な払い戻しを行っており、多くの臨床医や医療センターは連邦政府のプログラムの対象外であり、法外な外来費用の負担を患者に負わせている。800万人近くの米国居住者がCOVID-19のパンデミックのために従業員負担の健康保険を失い、黒人やラテン系の人々の保険適用の格差が悪化し、感染率の高い人々は可能な限りの最善の治療を受ける余裕がないままになっています。モノクローナル抗体やその他の新しい治療法へのアクセスの不公平は、すでに十分に記録されている医療の格差を拡大させる可能性がある。