肥満患者のTIVA

今日のweb refresher courseはNagata先生による肥満患者・高齢者のTIVA。視聴できなかった方のために復習してみよう。

まずは肥満患者。一般的な問題点は省略して、薬の使い方。

プロポフォールについては肥満患者であっても理想体重ではなく実体重で投与する。この部分は放送中の設問では正解が50％と低く、理想体重あるいは何らかの補正をして投与している人が50％もいらっしゃった。補正した体重では過小投与となり術中覚醒となったという報告は散見される。TCIポンプには実体重を入力しあとはBISで補正というのが1番確実な投与になる。
実際には、麻酔導入時のボーラス投与では補正した方がよいという報告もみられる。これはボーラス投与では、初期分布容量（V1)が主として関与するためであろう。持続投与では筋肉や脂肪組織へも移行するので実体重ということになる。
講演では、脂肪太りと筋肉太りでは違うなど体格の問題にもふれられていた。このような体組織の構成は正確に評価するのは難しいので、完全な補正というのは困難と考えてよいだろう。

ところがレミフェンタニルでは理想体重へ補正して投与する必要がある。これはレミフェンタニルはほとんど初期分布容量（V1)にのみ存在すると思えば理解できる。血管外ではすみやかに代謝されるので脂肪組織は無視してよいことになる。もちろんBMIが22として補正する理想体重でよいのかという問題はあるので、実体重を元に投与して、少し少なめというのも可である。こちらも正解率50％。基本のこの2点をぜひご理解いただきたい。