TIVA再入門その⑤

前回、患者の呼名反応消失時(LOR)のプロポフォール効果部位濃度を評価することで、個々の患者のプロポフォールに対する個人差を評価すると説明しました。しかし、プロポフォールのTCI投与や効果部位濃度の計算は3コンパートメントメントモデルに基づいていますが麻酔導入時に適応するには問題もあります。

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3コンパートメントメントモデルでは各コンパートメント内のプロポフォール濃度は一定であるのが前提ですが、投与初期には当然濃度差ができてしまいます。始めに大量にボーラス投与を行うとその濃度の高い部分が最初に脳へ循環した際に急速に脳内濃度が上昇してしまう可能性があります。ですから投与初期にはできるだけゆっくり血中濃度を上げたほうがLORのプロポフォール効果部位濃度を正確に評価できることになります。

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これは同じ2.5mg/kgのプロポフォールを投与速度を変えて投与した際の中枢神経への移行速度t1/2 ke0を検討したものです。TCIポンプに組み込まれているt1/2 ke0は2.6分ですが、ボーラス投与すると1.6分と早くなることが分かります。TCIでの投与開始時には目標血中濃度を高くすればするほど初期のボーラス投与量が増えますのでできるだけ目標血中濃度を低めに設定して、徐々に上げていくことが重要です。

実際にt1/2 ke0を変えるとどうなるか、TCIポンプのデフォルト設定とボーラス投与時の1.6分で比較してみます。

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これは目標血中濃度を6μg/mlで投与開始した際のシミュレーションです。もし投与開始60秒で患者の反応がなくなったとするとTCIポンプでの効果部位濃度は1μg/mlです。しかし、実際の効果部位濃度はボーラス投与では1.8μg/mlとなります。ここまでは高くないかもしれませんが、初期ボーラス投与量が多いと患者就眠時の効果部位濃度を低く評価する可能性があることが分かります。これではLORでの効果部位濃度を指標に麻酔を維持すると術中覚醒を起こす危険があることを意味します。

実際に、初期のTCIポンプの目標血中濃度をどの程度にすればいいでしょうか?前回は2μg/mlでの例をお示ししましたが、これでは導入に時間がかかるので一般的ではありません。
そこで自分の麻酔症例で3μg/mlと4μg/mlでそれぞれ覚醒時プロポフォール効果部位濃度-LOR効果部位濃度の分布を示します。縦軸は症例数です。
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初期設定3μg/mlでは両者の差はほぼプラスマイナス0.5の範囲に収まります。マイナスはLORでの効果部位濃度よりも覚醒濃度が高かったことを示します。初期設定3μg/mlでの問題は患者によってはなかなか就眠しない症例があることで、これについてはまた説明します。

4μg/mlでは全体にばらけた感じで、マイナス側の症例がやや多くなります。自験結果からは初期目標血中濃度は3μg/mlがいいだろうと思います。4μg/mlはかろうじて許容範囲ですがこれ以上にはしないほうがいいと思います。
実際には3μg/mlでスタートしておいて、効果部位濃度が1.5μ/mlに上がったら、3.5μ/ml、効果部位濃度が2μg/mlで4μg/mlという感じで症例によっては徐々に上げていきます。

次回は、初期目標血中濃度以外の注意点を説明します(週1回更新予定)。
質問はコメント欄かこちらへどうぞ。

追記
なんちゃってTCIの例がみられるのも麻酔導入時の特徴です。TCI投与以外にボーラス投与するのは論外ですが、TCIポンプのプライミングボタンでボーラス投与してもTCIの計算には反映されません。TCIで投与すると導入に時間がかかるのが欠点ですが、ここがポイントなのでゆっくり導入が勧められます。
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by yamorimo | 2010-02-28 00:24 | 電脳麻酔学入門
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