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新型コロナウイルスについての私見⑪

そろそろ盆休みの方も多いと思います。Go toなのか帰省自粛なのかどっちかに決めてくれという感じですが新規陽性者数が東京中心から全国に広がってきました。あいかわらず新規陽性者が最高を記録みたいな報道ばかりで不安な方が多いのではないでしょうか。
そこで現在の状況ををみてみましょう。

まず全国の状況です。

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新規陽性患者数は順調に増えていますがここ1週間はほぼ横ばいです。安心するのはまだ早いですが今回の第2波はほぼピークになっていることが分かります。この1週間、都市部から地方への人の移動で感染が広がるのか?あるいは仕事が休みで広がりが抑制させるのか注目したいと思います。
次ぎにPCR検査数。

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いまでもテレビ報道ではPCR検査を増やせコールを目にしますが、検査数は順調に増えておりこの1ヶ月で1日5000件から当初の目標であった2万件までアップしました。検査陽性者数が増えたのはこの検査数の増加も考慮すべきです。またひとり陽性者がでるとその周囲の濃厚接触者は症状がなくても検査されるようになってきました。なのでカウントされるのはあくまで陽性者であって症状がない人も含まれていることに注意すべきです。

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これらの新規陽性者のうち医療機関に入院されているのはざっと1/3くらい。残りの方は軽症か無症状で自宅あるいはホテルなどに隔離されていると考えられます。陽性であってもまったく悲観する必要はないのです。

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重症者はこの1週間は増加傾向。軽症者が重症化するには1週間程度かかりますのでここは遅れて反映されます。病院の負担を負担を考えるときは早目、早目の対応が必要になります。
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年齢別の陽性者数。数としては20歳台が多くて、死亡例は70歳以上です。今後の対策を考えるときは都市全体の機能の抑制ではなくピンポイントでよいと考えます。
次ぎに1番心配な沖縄です。

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沖縄は順調に陽性者が増えており人口比では日本一になりました。
沖縄の場合、米軍基地からの感染流出に加えて全国からの観光客によりとくに夜の繁華街から感染が広がっています。ただし、この繁華街の従業員を中心に徹底的にPCR検査を行っており今後は抑制が期待されます。

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一時は非常に高くなっていた実効再生算数ですがここ1週間は低下傾向です。もう一息で感染は減少に向かうと期待されます。
実効再生算数は他県では東京 1.06、福岡 1.7、大阪 0.99、愛知県 1.01となっています(1を切ると陽性者は減少)。福岡は要注意かもしれません。

ということでこれまでと同様です。カウントされる陽性者数は増えているがこれは検査数の増加によって増えているのも要因です。もちろん夜の東京から広がった波が全国に波及したのも確かです。
これまでのところ
まず中国の観光客から
次ぎに欧米への旅行者や帰国者から
そして今回の夜の東京から
の3つの波がありました。今回の特徴は若年者に多いことと全体的には重症例が少ないことです。
4月の新規陽性者は12000人で死亡者数は約400名、7月は陽性者16000人で死亡者数は30名ほど。
これは、検査数が増えてこれまで見逃されていた陽性者が診断されるようになったことに加えて、ウイルスが変異して弱度化したのか、前回の流行で何となく多くの人が免疫を得たのか理由は分かりません。つまり数だけみれば多いのですがまだ4月から5月のような状態ではないと考えられます。
安倍総理はこのようなことを会見でしっかりと述べればよいと思うのですがなんとなく体調悪そうにみえます。行政の方で誰でもよいのできちんと現状を整理して国民に説明すること現在1番求められることだと思います。ポスト安倍、裏でいろいろやるよりはここで実績上げるのが1番だと思うのです、与党でも野党でも。
その上で、
高齢者への感染予防対策
医療機関のバックアップ
日本のコロナ患者の現状把握
などを適切に行えば現状の社会生活を保ちながらコロナと付き合っていることは十分可能と考えます。
最後にこの新型コロナですがたとえワクチンができたとしてもいつかはみんな感染します。あと何年かするとただの風邪の1つになっていきます。陽性になった人を批判することは止めていただきたいと思います。この8ヶ月でかなり敵の正体は分かってきたし、入院した場合の治療法も確立してきました。過度に反応して自分が加害者にならないように気を付けながらこのウイルスと生活していきましょう。
























# by yamorimo | 2020-08-10 00:09 | その他

ニューヨーク市周辺での医療従事者でのSARS-CoV2抗体陽性率の検討

ニューヨーク市周辺での医療従事者でのSARS-CoV2抗体陽性率の検討。

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2769322

5つの行政区とその周辺の郡を含む大ニューヨーク市(NYC)地域では、コロナウイルス疾患2019(COVID-19)の発生率が高く1、そこで働く医療従事者(HCP)は高い曝露リスクを抱えています。HCPは、患者、他のHCP、およびその家族への感染拡大を最小限に抑えるために、検査へのアクセスについて懸念を表明しています2。ニューヨーク州最大のノースウェルヘルスシステムは、すべてのHCPに自発的な抗体検査を提供することで、この懸念に対処しようとしました。我々は、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2(SARS-CoV-2)に対する抗体のHCPにおける有病率と、人口統計学、主な勤務地と種類、およびウイルス曝露の疑いとの関連を調査した。

方法
ノースウェルの全HCP(従業員)には、2020年3月7日以降、個人用保護具が提供された。逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)によるSARS-CoV-2検査は、2020年3月7日から開始され、COVID-19に似た症状があるか、または曝露が疑われるすべてのHCPが利用できるようになりました。2020年4月20日から2020年6月23日までの間、ノースウェルの全HCPが、症状に関係なく、大ニューヨーク市地域の52施設で無料の任意の抗体検査を提供されました。すべての識別データがないHCPは除外されました。検査は、SARS-CoV-2に対する定性IgGまたは全免疫反応性について行われた。

主なアウトカムは血清有病率であった。95%信頼区間の血清有病率は厳密二項法により算出された。HCPは、人口統計学、主な勤務地、職務機能、直接患者のケア、COVIDまたはCOVID以外のユニットでの勤務、およびウイルス曝露の疑いのレベルを報告した:"Do you believe you were infected with COVID-19? (範囲、1-9;1 = no;9 = yes definitely;7-9 = high susicion)。血清有病率とこれらの変数との関連は、ポアソンロジスティック回帰を用いて評価した。各変数に欠落度のサブカテゴリーを作成することにより、すべての解析に資格のある人が含まれた。解析にはRバージョン4.0.1(R Foundation for Statistical Computing)を使用した。P < 0.05(2側一致)で統計的有意性を定義した。Northwell Healthの機関審査委員会がこの研究を承認した;参加者全員が電子的なインフォームドコンセントを提供した。

結果
ノースウェルの全HCP(n=70 812)を検査した。2020年6月23日時点で46 117人(65.1%)が検査を受けた。最終的に同意を得たサンプルは40 329人(56%)(年齢中央値、42[中間値範囲、31.5~54.5]歳)で、女性73.7%、黒人16.0%、多民族0.8%、ヒスパニック系HCP14.0%(表1)、看護師28.4%、医師9.3%(表2)であった。

全体では、40329人中5523人(13.7%[95%CI、13.4%~14.0%])のHCPが抗体陽性であった。PCR検査歴のある6078人のうち、2186人(34.8%)がPCR陽性であった。これらのPCR陽性のHCPのうち、2044人(93.5%)が抗体陽性であり、抗体検査結果が陰性の142人(6.5%)が残った。PCR陰性のHCP3892例のうち,3490例(89.7%)は抗体陰性であった.PCR検査を行わなかった34251例のうち、3077例(9.0%)が抗体陽性であった(表2)。

欠損データは0%~15.4%であった。COVID-19ユニットでの勤務または集中治療室での勤務は、二変量解析ではそれぞれ血清有病率と関連していたが、多変量解析では関連していなかった。完全調整モデルでは、以前のPCR検査陽性(相対リスク、1.52 [95%CI、1.44-1.60]; P < 0.001)およびウイルス曝露の疑いが高いとの報告(相対リスク、1.23 [95%CI、1.18-1.28]; P < 0.001)が血清有病率と関連していた(表2)。

考察
この大規模コホート研究では、ニューヨーク大都市圏の HCP を対象とした SARS-CoV-2 抗体の有病率は 13.7%で、ニューヨーク州の無作為検査を受けた成人(14.0%)4 と同程度であったが、ロサンゼルスの成人(4.1%)よりも高かった5 。ベルギーの単一病院の HCP では血清有病率が低く(6.4%)、家庭内での接触のみと有意に関連していた6 。6 この研究では、HCPが報告した高レベルのウイルス曝露の疑い、および事前のPCR検査の陽性結果が、抗体陽性と最も強く関連していました。

研究の制限事項としては、任意の検査、参加したHCPの56%のみ、ニューヨーク大都市圏への制限、感度と特異度が異なる7種類のアッセイの使用、PCRと抗体検査の間の時間が不明であり、抗体反応を検出するには短すぎる可能性があることなどが挙げられます。全体的な曝露のHCP報告された疑いのみが記録されたので、コミュニティ、家庭、および医療機関から取得した曝露の間で区別することはできませんでした。

SARS-CoV-2ウイルスへの曝露に関するデータをHCPに提供することは、HCPが自分自身、患者、同僚、家族を守るために重要である。HCPが報告した高レベルのウイルス曝露の疑いは、SARS-CoV-2検査の適応として有用であるかもしれない。


# by yamorimo | 2020-08-08 10:23

SARS-CoV-2-specific T cell immunity in cases of COVID-19 and SARS, and uninfected controls


メモリーT細胞って知ってましたか。アジア諸国で欧米と比べてコロナ患者が少ないのは過去に何らかの感染をしていたからなのかもしれないですね。


過去の病原体によって誘導されたメモリーT細胞は、その後の感染症に対する感受性や臨床的重症度に影響を与える可能性がある1。SARS-CoV-2を認識する可能性のあるヒトの既存のメモリーT細胞の存在については、ほとんど知られていない。ここで我々はまず、COVID-19の回復期患者(n=36)を対象に、SARS-CoV-2の構造領域(ヌクレオカプシドタンパク質、NP)および非構造領域(ORF1のNSP-7およびNSP13)に対するT細胞の反応を調べた。そのすべてにおいて、NPタンパク質の複数の領域を認識するCD4およびCD8 T細胞の存在を示した。さらに、SARS回復者(n=23)では、2003年の発生から17年が経過した今でも、SARS-CoV-2 NPに反応する長期記憶T細胞を保有しており、SARS-CoV-2 NPとの強固な交差反応性を示していた。驚くべ
きことに、我々はまた、SARS、COVID-19の既往歴がなく、SARS/COVID-19患者と接触したことのない個人(n=37)においても、SARS-CoV-2特異的T細胞を頻繁に検出した。感染していないドナーのSARS-CoV-2 T細胞は、異なるパターンの免疫優位性を示し、ORF-1コードされたタンパク質NSP7と13、およびNP構造タンパク質を頻繁に標的としていた。NSP7特異的T細胞のエピトープの特徴付けは、「感冒」ヒトコロナウイルスとの相同性は低いが、動物性のベタコロナウイルスの間では保存されているタンパク質断片を認識することを示した。このように、ベタコロナウイルスへの感染は、構造タンパク質NPに対する多特異的かつ長期的なT細胞免疫を誘導する。一般集団に存在するNPおよびORF-1特異的T細胞が、SARS-CoV-2感染の感受性および病態にどのように影響を与えるかを理解することは、現在のCOVID-19パンデミックの管理にとって最も重要である。
# by yamorimo | 2020-08-04 23:15

COVID-19 and School Closures

COVID-19 and School Closures(JAMAのエディトリアル)


コロナウイルス疾患2019COVID-19)の原因である重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2SARS-CoV-2)の蔓延を緩和するために、米国の各州は医薬品以外の介入策を制定した。学校閉鎖は、これらの介入策の中で最も一貫して適用されたものでした。3月の10日間で、米国の50州すべてが幼稚園から小学校12年生までの学校と保育所を閉鎖し、ほぼすべての大学と大学もこれに続きました。これらの閉鎖は前例のない規模のもので、保育園にいる2100万人の子どもたち、幼稚園から小学校12年生までの5,700万人の生徒、そして2,000万人の大学生と大学生に影響を与えた。

学校閉鎖はアメリカだけではなかった。4月中旬までに192カ国で学校が閉鎖され、世界の生徒の90%以上(約16億人)に影響を与えました。小児におけるCOVID-19に関する情報が限られていたため、州や地方自治体の当局者は、小児が感染に大きな役割を果たすインフルエンザのような他の呼吸器系ウイルスから得られた証拠を参考にしました。有効性に関するエビデンスは様々であるが、パンデミック時の効果的な緩和戦略として学校閉鎖が推進されてきた。2020年春の学校閉鎖がCOVID-19のアウトカムに与えた影響を理解することは、秋に向けた準備の情報提供に不可欠である。

JAMA誌の本号では、Augerらが学校閉鎖とCOVID-19の発症率および死亡率との関連を推定している。この複雑な研究では、著者らは全50州からのデータを中断時系列解析し、学校閉鎖のタイミング(およびその他の非医薬品介入)、および毎日のCOVID-19の罹患率と死亡数を調べた。分析では、試験実施能力、人口密度、健康状態、社会的脆弱性に関する州レベルの尺度を調整して、学校閉鎖前後の転帰の変化を比較した。閉校に関連する絶対的な差を推定するために、著者らは、学校が開校したままであった場合の予測される発生率と死亡率を、閉校に伴うモデル化された転帰と比較した。

Augerらは、学校閉鎖は1週間あたりのCOVID-19の発生率の-62%(95CI-71%~-49%)の相対変化と関連しており、10万人あたり423.9例(95CI375.0463.7例)の絶対差の推定値に対応することを明らかにした。著者らはまた、学校閉鎖は1週間あたりの死亡率の-58%(95CI-68%~-46%)の相対変化と関連しており、死亡率の推定絶対差は10万人あたり12.6人(95CI11.813.6人)であったと報告している。これらの結果を米国の集団に外挿してみると、著者らは、2020年春の間に学校閉鎖が26日間のCOVID-19の症例数を137万人減少させ、16日間の死亡数を40600人減少させることと関連している可能性があると推定している。これらは推定値であることを強調することが重要である。

著者らは、このような野心的な分析には多くの課題があることを思慮深く論じている。第一に、学校閉鎖は、必要のない企業の閉鎖や自宅待機命令などの他の物理的な距離を置く手段と近接した状態で実施されており、それぞれの介入の潜在的な効果を切り離すことが困難である。第二に、この分析では、学校閉鎖がウイルス感染に影響を与えるメカニズムは明らかにされていません。学校閉鎖とCOVID-19の結果との間の推定される関連が、子どもの間の接触の減少に由来するのか、あるいはその結果として移動力が低下している親や介護者の間の接触の減少に由来するのかは不明である。

第三に、この分析では、学校閉鎖を含む非医薬品介入の最適な期間、組み合わせ、順序を見極めることができない。もし学校閉鎖が他の介入よりも後に行われていたならば、推定された関連性は著しく異なっていたかもしれない。第四に、研究デザインと分析は因果関係ではなく関連性と一致している。これらの限界はすべて、来年度の学校閉鎖の潜在的な影響を予測するためにこれらの推定値を使用する際の課題を生み出している。

学校関係者は、SARS-CoV-2に関する進化しつつあるエビデンスベースとの関連で、Augerらの知見を検討すべきである。最近の全米科学・工学・医学アカデミー(NASEM)の委員会は、報告された症例の5%未満が18歳未満の若年者であることを報告し、COVID-19を持つ子供は成人に比べて症状が軽度または無症状である可能性が高いと結論づけています。しかしながら、SARS-CoV-2の感染における子供や若者の役割については依然として大きな不確実性があり、NASEMの報告書では「子供や若者がどの程度容易にウイルスに感染するか、また感染した後の感染力を決定するための証拠は不十分である」と結論づけています。これらの点についての証拠が大幅に進歩しなければ、学校管理者は確実性のないまま、重大な決断を迫られることになるだろう。

Augerらによる研究から得られた知見は、ウイルスの緩和における学校閉鎖の役割を示唆しているが、学校や保健当局者は、学術的、健康的、経済的な影響とのバランスを取らなければならない。重要な課題は、これらの他の結果がより拡散している可能性が高く、より長い時間の地平線上で発生し、最後の数十年の結果を持つ可能性があり、症例、入院、死亡など、リアルタイムで測定され、広く報告されているCOVID-19の結果よりもカウントすることが困難であるということです。学校閉鎖に関連した被害は深刻である。学区がオンライン授業を提供しようと努力しているにもかかわらず、米国の学校閉鎖は多くの生徒の学習機会の喪失につながっている。経済分析によると、戦争や教師のストライキによる学校の混乱は、影響を受けた生徒の一生の間に年間2%から3%の所得損失をもたらすと予測されています6,7。米国では2.5兆ドル(年間GDP12.7%)もの将来の収入の損失が発生するという試算である。

教育、所得、平均寿命の間に強い関連性があることを考えると、学校閉鎖は子どもの健康に長期的な悪影響を与え、おそらく成人期にまで及んでしまう可能性がある。学校閉鎖は親の就労能力にも影響を与える。ある分析によると、12 週間の学校閉鎖は、医療従事者の労働時間を 19%削減するなど、生産性の損失に 1,280 億ドルの費用がかかると推定されています。学校閉鎖がもたらす教育的、経済的な影響に加えて、生徒の健康と福祉への直接的な影響も大きい。幼稚園から小学校12年生までの学校は、食事や栄養、行動健康支援を含む健康管理、身体活動、社会的交流、特別教育のニーズや障害を持つ生徒のための支援、その他の健全な発達に不可欠な資源を提供している。

SARS-CoV-2 の症例数が国内の多くの地域で増加し続けているため、学区は新年度の計画を立てる上で大きな課題に直面しています。NASEMの報告書と同様に、米国小児科学会は、生徒や職員の安全と生徒の学習、社会性、健康上のニーズとのバランスを考慮して、学校管理者に再開の指針を提示しています。米国小児科学会は、「来年度のすべての政策検討は、生徒を学校に物理的に出席させることから始めるべきである」と提唱しています。学区は、地理的条件、交通手段、地域の流行状況、保護者、職員、生徒の快適さや行動(学校でのマスク着用の可能性を含む)など、学校内での指導がどの程度可能かを決定する際に、複数の要素を考慮する必要があるかもしれません。

公平性も考慮する必要がある。パンデミックは、学校や家庭が利用できる資源の格差を明らかにした。リソースが豊富な地域の学校では、大きな障壁なくオンライン教育に移行していたにもかかわらず、リソースの少ない地域の学校では、デバイスやインターネットへのアクセスが制限されているため、教育における数え切れないほどの不平等に直面していました。低所得世帯の子どもたちは、学校ベースのサービスに依存しており、その家族や学校には、中断に対処するための経済的資源が少ないことを考えると、COVID-19の普及を抑えるために学校を閉鎖することは、格差を著しく拡大させる可能性がある。

生徒を学校に戻して直接指導を受けることは、公衆衛生学的に正確な承認があれば実現可能かもしれない。


# by yamorimo | 2020-07-30 14:17 | その他

Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report

Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report

酸素が必要になったらデキサメタゾン投与が死亡率を下げる

背景
コロナウイルス病2019(コビド19)はびまん性肺障害と関連している。グルココルチコイドは、炎症が介在する肺損傷を調節し、それによって呼吸不全および死亡への進行を減少させる可能性がある。

METHODS
この対照非盲検試験では、Covid-19で入院した患者を対象に、デキサメタゾン(6mgを1日1回投与)を10日間まで経口または静脈内投与する群と、通常の治療のみを受ける群に無作為に割り付けた。主要転帰は28日間の死亡率であった。ここでは、この比較の予備的結果を報告する。

結果
合計2104人の患者がデキサメタゾン投与群に、4321人が通常ケア群に割り付けられた。全体として、デキサメタゾン群では482人(22.9%)、通常ケア群では1110人(25.7%)が無作為化後28日以内に死亡した(年齢調整率比、0.83;95%信頼区間[CI]、0.75~0.93;P<0.001)。死亡率のグループ間の比例差および絶対差は、無作為化時に患者が受けていた呼吸補助のレベルによってかなり異なっていた。デキサメタゾン群では、侵襲的機械換気を受けている患者(29.3%対41.4%;率比、0.64;95%CI、0.51~0.81)および無作為化された酸素吸入を受けている患者では、死亡の発生率は通常のケア群よりも低かった。 81)および侵襲的機械換気を行わずに酸素吸入を受けている患者(23.3% vs. 26.2%;率比、0.82;95%CI、0.72~0.94)では通常のケア群よりも低かったが、ランダム化時に呼吸補助を受けていない患者(17.8% vs. 14.0%;率比、1.19;95%CI、0.91~1.55)では死亡率は低かった。

結論
Covid-19で入院した患者において、デキサメタゾンの使用は、無作為化時に侵襲的機械換気または酸素のみを受けていた患者では28日死亡率を低下させたが、呼吸サポートを受けていなかった患者では低下させなかった。

www.DeepL.com/Translator(無料版)で翻訳しました。




# by yamorimo | 2020-07-18 23:55

新型コロナウイルスについての私見⑩

新型コロナ、東京ではますます感染者が増えてきました。このままで大丈夫なのか?不安に思っている人は多いと思います。
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まず新規感染者ですがこのところコンスタントに200名を超えています。これは4月~5月のピーク時と同じです。
感染者数が一度減少していたのですが緊急事態の解除とその後の社会生活の回復につれて徐々に感染が広がっているのは間違いないようです。
この感染者数の増加の一因として検査数の増加と説明されています。

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実際に先週の検査数は非常に増えていました。区によっては感染が判明したら10万円の見舞金が支給されるようです。いろいろな要因で抗リスクの方々の検査数が増えて結果として新規感染者が増えているようです。
では医療機関はどうでしょう。



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入院患者は確かに増えていますが劇的ではありません。約200名の新規感染者のうち入院したのは50名程度です。


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重症者は経過とともに減少しています。
今後の注意点はこれらの新規感染者が経過とともに重症化しないかどうか。比較的若い患者が多いので軽症のまま経過することが期待されますが、おおくの患者が入院治療が必要になっていくと医療機関に負担がかかります。
今後の報道は単に新規感染者数だけでなく、それらの患者がどのような場所に収容されているのか?あるいは自宅待機しているのか。
そして経過など。こまかな情報提示が求められます。
ということで現状の認識は先週と変わりませんが、要注意の状態は続いている。
また東京以外の地域でも要注意。
これからはこのように新規感染者が報告される中どの程度まで日常生活を続けていくのか。学校などの対応など。最終的にはインフルエンザなみになるのでしょうがそこまでの過程が問題です。
心配なのは今の日本、対応がバラバラで船頭や道筋がみえないことです。







# by yamorimo | 2020-07-12 21:45

COVID-19に関する総説

JAMAからCOVID-19に関する総説が出ました。必読です。

以下抄録のみ

抄録
重要性 新型重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2(SARS-CoV-2)によるコロナウイルス疾患2019(COVID-19)パンデミックは、世界的に突然、多臓器疾患を伴う肺炎の入院が大幅に増加している。本レビューでは、COVID-19の病態生理、感染、診断、管理に関する現在のエビデンスについて論じる。

観察事項 SARS-CoV-2 は、主に密接な対面接触時の呼吸器飛沫を介して伝播する。感染は、無症候性、症候性前、および症候性保菌者によって広がります。感染してから症状が発現するまでの平均期間は5日で、症状を発症した人の97.5%が11.5日以内に症状を発症しています。最も一般的な症状は、発熱、乾いた咳、息切れです。リンパ球減少症や乳酸脱水素酵素の上昇などのレントゲン異常や検査値の異常が一般的であるが、非特異的である。診断は逆転写ポリメラーゼ連鎖反応検査によるSARS-CoV-2の検出によって行われますが、患者の20~67%で偽陰性が生じることがあります;しかし、これは検査の質と時期に依存します。COVID-19の症状には、無症候性キャリアおよび敗血症および急性呼吸不全を特徴とする劇症が含まれる。COVID-19患者の約5%、および入院患者の20%は、集中治療を必要とする重篤な症状を経験します。COVID-19で入院した患者の75%以上が補助酸素を必要とする。COVID-19患者の治療には、急性低酸素呼吸不全の支持的管理のためのベストプラクティスが含まれています。新たなデータによると、補助酸素を必要とする患者では、デキサメタゾン療法により、通常の治療に比べて28日間の死亡率が減少し(21.6%対24.6%;年齢調整率比、0.83[95%CI、0.74-0.92])、レムデシビルにより回復までの時間(退院または補助酸素の必要なし)が15日から11日に短縮されることが示されている。COVID-19患者103人を対象とした無作為化試験では、回復期血漿は回復までの時間を短縮しなかった。現在進行中の試験では、抗ウイルス療法、免疫調節剤、抗凝固剤の試験が行われている。COVID-19の症例死亡率は年齢によって大きく異なり、米国では5~17歳では1000例あたり0.3例、85歳以上では1000例あたり304.9例となっている。集中治療室に入院している患者では、症例死亡率は最大40%に達します。少なくとも120種類のSARS-CoV-2ワクチンが開発中である。効果的なワクチンが開発されるまでの間、感染拡大を抑えるための主な方法は、フェイスマスク、社会的距離の取り方、接触者の追跡です。モノクローナル抗体および高免疫グロブリンは、追加の予防戦略を提供する可能性があります。

結論と関連性 2020 年 7 月 1 日現在、世界で 1,000 万人以上が SARS-CoV-2 に感染している。感染、感染、および治療の多くの側面が不明なままである。COVID-19の予防と効果的な管理の進歩には、基礎的・臨床的調査と公衆衛生・臨床的介入が必要である。

www.DeepL.com/Translator(無料版)で翻訳しました。

# by yamorimo | 2020-07-11 23:27

レミマゾラムとBIS

先日に続きレミマゾラムの話題

私自身はレミマゾラムを使ったことはないが使用する上で懸念しているのは脳波(BIS)モニターの有用性である。
レミマゾラムとBISについての研究はまだないのでミダゾラムとBISで考えてみる。ミダゾラムとBISや脳波変化について読んでおきたいのは大阪の小田先生らの研究である。
この研究ではミダゾラムを0.2あるいは0.3mg/kg投与して脳波変化をみている。ミダゾラムによる麻酔中の脳波変化として著者らはミダゾラムの濃度変化によってSEF95は変化しない。BISは60以上であり鎮静レベル以上の濃度でもバーストサプレッションはみられなかったと報告している。
この機序としてプロポフォールや吸入麻酔薬はGABAA受容体に結合し麻酔作用はフルマゼニルによって拮抗されないのに対してミダゾラムはGABAA受容体の一部であるベンゾジアゼピン受容体に結合し麻酔作用を発揮しフルマゼニルによって拮抗される。つまり麻酔作用が異なることが原因ではないかと考察されている。ベンゾジアゼピンではプロポフォールや吸入麻酔薬のような深い鎮静状態にはならないのか、単に脳波変化が異なるだけなのかは分からないがこのように脳波変化が大きく異なることは頭に入れておいた方がよいだろう。治験ではBISは50台まで下がっているがこれは併用したレミフェンタニルの影響であろう。覚醒に15分程度かかっていることから治験時の麻酔レベルは深すぎると考えられるがこれをうまくBISでコントロールできるのかは使用後の課題である。

ちなみにBISはプロポフォール、イソフルランとミダゾラムの3種類の麻酔薬で開発されている。本来うまく使えるハズなのだが1997年のGlassらの論文をよく読むとやはりミダゾラムではBIS値は下がってもせいぜい50までで他の麻酔薬とは明らかに異なっている。

ということでレミマゾラムを使用する際は添付文書通りの投与量で維持した後、手術終了にはBISの反応をみながら少し投与速度を下げる必要があるのかもしれない。レミフェンタニルのdoseによるBIS値の変化も検討する必要があるだろう。

# by yamorimo | 2020-07-10 21:12

レミマゾラムって何?

日本麻酔科学会がWeb形式になったこともあり盛り上がらないが、8月には新規静脈麻酔薬のレミマゾラムが発売される見込み。コロナによる面会制限などで医療機関への情報提供もうまくいっていないようなので少し解説してみたい。

まずレミマゾラムとは

レミマゾラムは簡単にいうとミダゾラムにレミフェンタニルの構造の一部を組み込み超短時間作用性にしたものである。レミフェンタニルと同様に組織エステラーゼで分解され、代謝産物には活性がない。構造はほぼミダゾラムと同様でベンゾジアゼピン受容体への結合も同様である。

超短時間作用性になったことで持続静注でほぼ一定の濃度を維持することができるようになった。CSHTは時間によらず数分である。ミダゾラムは時間依存性にCSHTは延長するので持続静注で全身麻酔を維持するのは困難だった。プロポフォールも実際には長時間投与になると延長する。その意味ではレミマゾラムは理想的な静脈麻酔薬といえる。さらにフルマゼニルが使用できるので覚醒は非常に速いだろう。

問題点があるとすると麻酔深度である。ミダゾラムはBIS開発でも使用された薬剤ではあるが単独ではいくら投与量を増やしてもBIS値が60以下にはならないことが知られていた。レミマゾラムの治験ではレミフェンタニルを併用しているのでBIS値が50台になっているが恐らくそれ以上は下がらないハズである。少なくとも平坦脳波にはならない。臨床の麻酔時に使用してうまくBISなどの脳波モニターが使用できるのかがまず課題だろう。

実際の使用

商品名はアネレムでムンディーファーマから発売される。

50mgがバイアルに入っており使用前に生理食塩水で溶解する。

麻酔導入は12mg/kg/時で投与して70秒程度で意識消失が得られている。ほぼ10mg20mg1分で投与すればよいのだろう。メーカーサイドは麻酔導入から維持まで使って欲しいそうだが、20mg製剤を作ってくれれば吸入麻酔薬で維持するときの導入薬に使用できるのにと思わずにはいられない。それなら血管痛や血圧低下が少ないのでルーチンで使用できるだろう。

麻酔維持は導入量を投与後は0.8-1mg/kg/時。TCIが使用できないので投与速度を大きく変えないといけない。Mg/kg/時の投与ができるシリンジポンプが必要だろう。プロポフォールとの併用はないのでTCIポンプを流用でもよいのかもしれない。

特徴は血圧低下が少ないこと。高リスク患者や高齢者の麻酔にはよいのかもしれない。

覚醒は治験ではプロポフォールより時間がかかっているがここは使い方で改善するだろう。さらにフルマゼニルも使えるので最終的にはプロポフォールというよりはデスフルランのライバルになるのかもしれない。

使ってみたい症例

上記のように麻酔導入でよければすべての症例に。ポンプを使うのが面倒か?短時間の症例ではミダゾラムは使いにくかったがレミマゾラムでは問題ない。

維持までだと個人的には末梢神経ブロックを併用した短時間の整形外科症例で少量のレミフェにタニルも併用してと考えている。ブロックだけで手術できるがしっかり鎮静してi-gelで気道確保してというイメージ。

プロポフォール発売の時もそうだったが、まずはこの新薬で麻酔ができること。脳波の変化などを確認しながら徐々に使用症例を考えてみたい。セボフルランに続いて世界で初の全身麻酔薬。その可能性に期待したい。


# by yamorimo | 2020-07-05 09:11 | 麻酔

新型コロナウイルスについての私見⑨

しばらくお休みしていた今型コロナウイルスについての私見だが、ここ数日東京での感染者数が増えてきたので自分なりに少し解説してみたい。
まず東京での新規感染者数


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確かにずっと横ばいだったのがここ数日増えてきて100名を超えるに至っている。このグラフをみると不安になる人が多数だろうと思う。
そこで重症患者数をみてみる。

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このように重症患者はずっと減少傾向である。診断後の経過で今後重症になる患者もいるだろうが報道では感染者の多くは若年者ということなのでそれほど心配はないのではないだろうか。
実際に日本集中治療学会・救急医学会のデーターでは、最重症のECMO装着中の患者は1名(最多時18名)、人工呼吸器装着中の患者が13名(最多期90名)(重症患者数との違いは時期的なものか?)と落ち着いている。
そして重要な病院のキャパシティ。


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こちらもまだまだ余裕あり。最悪の時期からみるとほぼ1/10である。
ということで死亡者数はずっとゼロで経過している。

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いつも問題になるPCR検査だが順調に検査数が増えている。
感染者数が減っていた6月もずっと検査数が増えているのはより広範囲に検査されるようになったこと。特に陽性者の出た環境では周辺の人も検査されてさらに新規感染者が増えたということで以前よりは検査態勢が充実してきたことを示しているといえるだろう。4月頃は検査されずにいつの間にか感染し、知らない間に経過していた無症状の人達が現在はしっかり把握できるようになったのではないだろうか。


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これらから分かることは。
現在の新規感染者数の増加はまだ深刻な状況ではない。
新規感染者の多くは軽症の若年者である。

今後注意しないといけないのは、これらの若い感染者から広範囲に感染が広がらないようにすること。
現在の東京での実効再生産数(ひとりの患者が感染させる新規患者数)は1.5程度でゆっくり感染は広がっている。
東京内ではやはりよくいわれている夜の繁華街に出ないこと。逆にいうと通常の生活では手洗いとマスクの励行で大丈夫だろうと思われる。
東京外へも東京都のつながりから感染者が出ているので、東京へはできるだけ近づかない。やむを得ずいく場合はやはり手洗いとマスクの励行。こちらも夜の行動に注意ということになるだろう。

プロ野球が始まるなど少しづつ元の生活に戻りつつある。この先も感染者がゼロになることは期待しにくくある程度の感染増加は許容していく必要がある。医療機関のキャパシティを超えない範囲でいかに普通の生活をしていくのか。私たちも単純に感染者数に一喜一憂することなく落ち着いてコロナ時代を生きていきたい。



























































# by yamorimo | 2020-07-04 22:20