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重症不整脈管理とβ遮断薬

今日は重症不整脈管理とβ遮断薬について東邦大学循環器内科の池田先生の講演を拝聴した。

重症不整脈、VT/VFの治療についてまずガイドラインを振り返ってみる。
1999年のACC/AHAのガイドラインでは薬物療法としてはリドカイン、プロカインアミド、アミオダロンが推奨されていた。これが2004年にはアミオダロンのみとなりプロカインアミドとリドカインは消えた。一方2008年の日本循環器学会のガイドラインではアミオダロンとともに日本独自のニフェカラントとβ遮断薬になっている。
2010年のAHAガイドラインでは脈のあるVTではアミオダロン、プロカインアミド、ソタコールが推奨されこれを元に日本のガイドラインではアミオダロン、プロカインアミド、ニフェカラントとβ遮断薬とした。

リドカインの抗不整脈効果については患者の予後改善効果がないことが証明されている。しかし依然として日本のリドカイン使用量は減っていない。

アミオダロンはIII群に属するがI~IV群までのすべての薬理作用を有する。作用は用量依存的、効果が発現するためには数時間を要する。副作用は血圧低下と徐脈。
日本の用量は、
1A/150mgのうち、125mgを10分で投与後、50mg/hで6時間、25mg/hで維持する。

ニフェカラントは日本でのみ使用可能。アミオダロンと同じIII群に属する。
心機能の抑制がなく即効性が高い。
副作用はQT延長によるトルサードポアン。経口薬がない。

このため現状では、アミオダロン>ニフェカラントとなっている。

β遮断薬は、III群薬が向こうの症例で有効。
つまりVT/VFの原因は主としてリエントリーでありIII群薬が有効だが、異常自動能が関与している症例では交感神経の緊張が原因でありこの場合は、鎮静とβ遮断薬が有効である。
Electrical Storm(ES)

ランジオロールはβ1選択性がたかく半減期も短い理想的な薬剤である。

演者らは、アミオダロン、ニフェカラント無効のVT/VFに対して低用量のランジオロール投与を試みた。
投与量は、2.5μg/kg/min(添付文書使用量の最低の1/4)から投与を開始、10分で無効なら倍量にして上限を80μg/kg/minとしている。
通常は5~10μg/kg/minで効果が出る。

欠点はコスト。そこで効果が出たら経口のアーチスト、メインテートに切り替えていく。

質疑応答。

院外心停止例での使用は?
海外ではアミオダロンしかないのでガイドラインは300mgとしたが心静止となる可能性もある。半量とするかニフェカラントを使用するとよいだろう。

リドカインは緩和ケアで鎮静として使われているのでは?
リドカインは中枢神経に作用する。CCUでのリドカインの使用を中止したらCCU症候群が減った。

今回はOnoの提供なのでそれらしい講演だったが勉強になった。
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by yamorimo | 2012-04-27 23:05 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

日本麻酔科学会の抄録集iPhone/iPadアプリ

日本麻酔科学会の抄録集アプリができています。
このようなアプリの必要性については私もF会長とお話しした際にお伝えしていました。実現して感激です。
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by yamorimo | 2012-04-25 20:04 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

臨床モニター学会②

臨床モニター学会午後は術後呼吸合併症と呼吸モニタリングを拝聴
特に勉強になった磯野先生の講演を紹介したい。


術後上気道閉塞のメカニズム
千葉大学 磯野先生

術後の呼吸器系合併症について、
Asai T, Br J Anaesth 1998

気道閉塞:31%
低酸素血症:18%

上気道閉塞が主要要因

咽頭は呼吸、発声、嚥下に関与
目的とする機能を遂行するため内腔の大きさ・硬さを変化させる必要

Anatomy + Muscle →Size

術後に残存する麻酔薬の影響

神経性活動
麻酔薬は咽頭拡大筋活動を選択的に低下させる
麻酔薬の用量依存性もあるが最も重要なのは意識レベル

麻酔や手術侵襲は上気道陰圧反射を抑制する
浮腫→上気道レセプターの機能低下→気道防御反射の抑制

少量の筋弛緩薬にも選択的上気道拡大抑制
TOF0.8でも咽頭閉塞性が高くなる

麻薬→上気道閉塞を助長
PCA+ブロック 閉塞性の呼吸異常↑
痛みが呼吸を維持するのに役立っている?

解剖学的
全身麻酔導入後数分以内に無気肺形成

咽頭閉塞性も増加

麻酔中の肺容量低下

咽頭閉塞

肥満患者では特に重要

カフリークテスト
頸椎手術>開腹手術

高リスク

肥満
マランパチ3, 4
術前気道異常

閉塞性睡眠時無呼吸患者では覚醒時のオトガイ舌筋の活動性↑
代償作用により維持されている

閉塞性睡眠時無呼吸患者では麻薬の感受性が高い?
OSA患児では少ない麻薬で痛みが取れる?
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by yamorimo | 2012-04-21 20:48 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

臨床モニター学会①

横浜で行われている臨床モニター学会に参加しています。
まずは萩平先生の講演から、


周術期のモニタリングと鎮痛
大阪大学 萩平先生

鎮痛道についてはよいモニタがない

1.麻酔中の鎮痛度
痛みは意識の産物
意識がないときにはどうするか?
侵害入力に対する応答をみるしかない
侵害入力により
「覚醒」:EEG, EP
「体動」:EMG
「循環系の変動」:BP, HR, HRV

2. 脳波に対する鎮痛の評価
脳波変化:麻酔薬濃度 or 侵害入力

Static activity
大脳皮質ニューロンの自発的活動

Dynamic activity
下位神経系から送られてくる刺激の影響

侵害刺激による脳波変化
1.Desynchronization (低振幅速波化)
2.Paradoxical arousal (巨大なδ波)
いずれの場合にも睡眠紡錘波は消失

BIS,SEFでは変化が一定しない→鎮痛度の判定は難しい

睡眠紡錘波は適切と考えられる麻酔レベルで最も明瞭
侵害入力により消失

注意点:個人差の問題、適切と考えられる麻酔レベルでも認められない場合もある

Inhalation bolus:高濃度セボフルラン
紡錘波減少
高濃度麻酔薬では侵害入力をブロックできない

3.その他の方法
筋電図:鎮痛が不十分だとEMGが混入しBIS↑
エントロピー:SE,RE(筋電図成分を含む)、RE-SE→鎮痛の指標?
Surgical Stress Index:心拍数とプレチスモの振幅から算出
循環動態の変動

3.オピオイドと循環
麻酔管理と循環管理を切り離す必要性

レミフェンタニルは、
血圧低下が起きて使いにくい
高度な徐脈が起こるのが怖い

萩平先生の許容範囲
SBP>70
HR>40

麻酔中のO2消費量↓供給量も少なくてもよい
血圧や心拍数も覚醒時ほど必要ない
分時換気量↓

麻酔導入時になぜオピオイドが必要か?
現在使用されている麻酔薬には充分な鎮痛作用がない
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by yamorimo | 2012-04-21 12:45 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

フクシマのうそ

日本のマスコミは取り上げませんがこの動画は日本人特に東日本の人は必聴です。
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by yamorimo | 2012-04-20 23:51 | Trackback | Comments(0)

Web Refresher Course

アストラゼネカのWeb Refresher Courseが5/15(火)開催されます。
事前にネットから登録して当日は各自のパソコン、iPadでストリーミングで視聴して頂く形式です。事前にスライドの確認や質問が可能ですので登録してみて下さい。

内容は大阪大学の内田先生がTCIの基本的な項目を講義されます。
私は当日は司会役で参加しますのでよろしくお願いします。
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by yamorimo | 2012-04-15 00:17 | 電脳麻酔学入門 | Trackback | Comments(0)

桜など

Sanuki先生をまねて桜など。こちらでは満開から散り始めになりました。
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こちらは新車です。これで行動範囲が広がりました。MBTシューズとは違いますが鍛えられます。
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by yamorimo | 2012-04-13 00:43 | その他 | Trackback | Comments(0)

プロポフォールと緑色の尿

TIVAを行っているといろいろな色の尿をみることができる。白色の沈殿が多いがピンクだったり、緑だったりする。
このケースレポートは麻酔導入時に200mgのプロポフォールを使用しその後はイソフルランで維持しているが緑色の尿を観察している。カラーで掲載されているので一読しておきたい。

その他、こちらも同様の報告でdose dependentに緑色が濃くなったと報告されている。
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by yamorimo | 2012-04-06 00:01 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

USガイド下内頸静脈穿刺での頭位

Is a neutral head position safer than 45-degree neck rotation during ultrasound-guided internal jugular vein cannulation? Results of a randomized controlled clinical trial.

Anesth Analg 2012;114:777

この論文ではUSガイド下内頸静脈穿刺をニュートラルポジション(NP)と通常の?45°傾けた状態(HT)で行い、成功率や合併症を比較している。対象は1400例とそれなりに大規模なstudyだ。

USガイドの方法は、短軸を描出して交差法で穿刺。針先を描出するために、針を進めながらプローブを倒していく方法で行っている。
成功率は100%。合併症の頻度はどちらも変わらない。動脈穿刺はNPが0.9%、HTが0.6%である。
施行時間はどちらも4分である。
IJVの位置はNPでは動脈の横にあるものが35%、HTでは7.5%と見え方には違いがある。

今月はCV穿刺を中心にいってみます。
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by yamorimo | 2012-04-04 00:38 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(0)