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2011年終了

激動の2011年が終わります。
今年は3月からしばらくは心が落ち着かなくて気がついたら終わっていた感があります。といって何かをしたわけではないのが情けない。予定していたworld-SIVAを欠席。その他神経麻酔研究会も演題を出しながら日程の変更について行けず欠席といろいろ消化不良に終わりました。
その分facebookとかAnesthesiology Networkに進出など新しい展開もみえてきました。
来年は新しくできたネットワークを生かしていきたいと思います。チームMで望む企画もありますのでご期待下さい。

こちらではちょっと始めたニコニコシリーズを進めていきます。麻酔の後は、CV穿刺へと進む予定です。
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by yamorimo | 2011-12-31 21:57 | その他 | Trackback | Comments(0)

初期研修医のためのニコニコセボフルラン麻酔④

ニコニコ麻酔、ざっと終わりまでいってみる。

手術が終わりそうになったら投与するのは、フェンタニル1A、ロピオン1Aでブリディオンを準備する。もちろん症例によっては必要ない場合もある。ロピオンに関しては手術開始時に坐薬を使っていれば不要である。

タイミングは、整形外科手術では創部を洗浄して縫合に入ったタイミング、腹腔鏡下胆嚢摘出術では気腹が終了したタイミングである。

フェンタニルの投与後はレミフェンタニルを0.1μg/kg/minまで減量する。セボフルランも徐々に吸入濃度を下げて手術終了時には気化器のダイヤルで1.0%まで下げておく。

手術が終了したらセボフルランを0.6%まで下げる。X線撮影が終了しOKが出たらセボフルランとレミフェンタニルの投与を中止する。手術終了前にフェンタニルを投与していない場合はレミフェンタニル0.05μg/kg/minで継続する。

セボフルラン中止後も人工呼吸を継続し呼気セボフルラン濃度が0.3%になったらブリディオンを2mg/kg投与する。その後2分待ってから静かに患者の名前を呼び、肩を軽くたたく。

患者が呼名に開眼したら、呼吸を手動に切り替える。患者に呼吸を促し、充分な換気量が得られていることを確認する。その後呼吸を促さなくても呼吸数が10回/分以上確保できたら抜管する。

覚醒時のポイントは患者の意識が回復するまで人工呼吸を継続することである。反応がなければさらに呼気セボフルラン濃度が低下するまで待つ。
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by yamorimo | 2011-12-27 22:14 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

超音波ガイド下 中心静脈カテーテル挿入トレーニング

別の目的でジュンク堂に行った折に立ち読みしたのが本書である。
この分野ではいまだに徳嶺先生の著書が最適だが、本書はその後の穿刺法の進歩をふまえて交差法、平行法について詳しく解説、さらにトレーニング法についても触れられている。CV穿刺のセミナーなど受講の機会がないが正しい超音波ガイド下CV穿刺を身につけたいという方にはお勧めできる。

ただちょっと高かったので私は買わなかった。これくらいならここでも書けるという気もするので、そこはまた来年へ。
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by yamorimo | 2011-12-23 21:03 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(2)

つなぐ

ちょっと前までの自分のテーマは「伝える」だったのですが、今年の後半くらいからは「つなぐ」がメインのテーマになってきました。お互い知らないAさんとBさんをつないで新しい関係を作るとかそんな感じです。最初は接着剤的な役割でしたがしらない間に自分もつながれていました。
現在も今年最後の「つなぐ」仕事中です。終わったらニコニコシリーズ続けます。

来年はそんなつながりから新しい成果を出していきたいと考えています。「みのり」がテーマです。
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by yamorimo | 2011-12-22 23:53 | その他 | Trackback | Comments(1)

ちょっと一休み

個人的には今月はほぼお休みモードです。今日は朝から歯科検診、車の洗車、自転車の修理出し、初詣ならぬ今年の参拝収めなど雑用を片づけました。

こちら地元の神社です。
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今年は明治神宮に2回、宮島の厳島神社、京都の八坂神社など各地へ参拝しましたが、最後は地元で締めました。神社の境内は心が落ち着くので好きです。そんな意味では有名どころよりも地元がベストです。
来年も趣味の神社参拝を続けます。

こちらは近くの道路のデコレーションです。青色LEDには当初違和感がありましたが最近は慣れてきました。本当は電球が好きです。
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by yamorimo | 2011-12-18 00:12 | その他 | Trackback | Comments(0)

初期研修医のためのニコニコセボフルラン麻酔③

麻酔維持に移る。

気管挿管後は、酸素2L/分、空気2L/分にセットして、セボフルランを気化器で1.5%で固定する。この状態で、挿管直後は呼気セボフルラン濃度は1.1%くらいから麻酔時間が長くなると1.4%程度になる。
これにレミフェンタニルを併用する。投与速度は指導医と打ち合わせる。

末梢神経ブロックの併用例や静脈瘤ストリッピングなど低侵襲の手術では0.1μg/kg/min
体表面の通常の手術では0.2-0.3μg/kg/min
開腹手術では0.3-0.5μg/kg/minが必要である。
まず低用量で維持できる手術から慣れていくといいだろう。投与速度は血圧をみながら増減するが、0.1μg/kg/minは維持する。上限は0.5μg/kg/minとしこれでコントロール出来ないときは指導医と相談する。

これにフェンタニルを併用する。
フェンタニルの投与パターンは4種類である。
1)投与しない。
2)終了前に1A
3)手術開始前と終了前に1Aづつ。
4)手術開始前に1Aその後30分ごとに1/2A

投与計画はこれも指導医と打ち合わせておく。投与の詳細は次回。また急激な血圧上昇時にはレミフェンタニルの投与速度を上げるとともにフェンタニル1/2Aを追加する。

筋弛緩薬は症例や患者により30分、45分、あるいは60分ごとに10mgを追加する。

あと指導医と確認するのは維持すべき血圧である。通常の患者は収縮期圧80mmHgを維持し、これを下回ればエフェドリン4mgを投与する。徐脈は経過観察でよいが、50bpmを下回った場合気になればアトロピン0.5mgを投与する。
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by yamorimo | 2011-12-14 21:54 | 麻酔 | Trackback | Comments(4)

初期研修医のためのニコニコセボフルラン麻酔②

初期研修医のためのニコニコセボフルラン麻酔。実際に移る。

麻酔の準備。麻酔器のチェックや、喉頭鏡、挿管チューブの準備については特別な部分はない。
薬剤は、麻酔導入薬としてプロポフォール。筋弛緩薬としてロクロニウム(エスラックス)。さらにレミフェンタニル(アルチバ)を用意する。

患者の手術室入室から麻酔導入までは特別な部分はないので省略する。

レミフェンタニルのルートは輸液ルートのできるだけ患者に近い部分から三方活栓などを使用して投与する。
患者のバイタルを確認後、酸素投与。レミフェンタニルの投与を開始する。投与速度は、高齢者で0.3μg/kg/min、若い患者では0.5μ/kg/minとし約3分待つ。3分後にレミフェンタニルの投与速度を半分に減量し、プロポフォールを1mg/kg投与する。レミフェンタニルの効果でプロポフォールの血管痛はある程度抑制されているが、患者には少し痛いですよと声をかけよう。患者のレスポンスが落ちたらセボフルランを5%で吸入を開始する。こちらも呼吸を助けますよと声をかけよう。
患者のレスポンスが完全になくなったらロクロニウムを投与する。この麻酔ではレミフェンタニルの影響でマスク換気の初期はやや抵抗を感じることがある。従来マスク換気が可能なことを確認後ロクロニウムを投与していたが、ニコニコ麻酔では換気の可否にかかわらず患者の意識消失後にロクロニウムを投与する。マスク換気で約2分後に気管挿管を行う。
なお、挿管でなくLMAを使用する際も同様に麻酔する。挿管の際のロクロニウム投与量は0.9-1mg/kgが目安であるが、LMAの場合は0.6mg/kgで充分である。

(注)
このニコニコ麻酔ではLMAを使用する際も調節呼吸で行う。中度半端に自発呼吸を残した麻酔は初期研修医には困難である。このため使用するLMAはi-gelやLMAsupremeのような調節呼吸に適したモノを選択する。
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by yamorimo | 2011-12-12 22:17 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

初期研修医のためのニコニコセボフルラン麻酔①

ちょっと思い立って、初期研修医のためのニコニコセボフルラン麻酔というのを紹介します。
初期研修医にどのような麻酔を実践してもらうのか、各施設でいろいろな意見があると思います。今回はあくまでうちの病院ではこうやっているというものですが、専門医の先生にもそれなりに参考になるかもしれません。

まず、TIVAかセボフルランかですが、ここは安全重視でセボフルランを選択します。慣れないとディプリバンキットの交換で手間取ったりするケースもありますので、セボフルランが安全です。

併用するのは基本的にはレミフェンタニルです。これも初期研修医にレミフェンタニルを使わせない的な施設もあるかと思いますが、私はルーチンで使用させます。あとフェンタニルも併用します。末梢神経ブロックは適応があれば積極的に使用します。筋弛緩薬は当然ロクロニウムでさらにスガマデクスで拮抗します。筋弛緩モニターは基本的には使用しません。麻酔専門医を目指す訳ではないのでそこまでは必要ないだろうと割り切っています。

術前は通常通り。症例としてはまず、整形外科や外科でもソケイヘルニアあたりからスタートして、開腹手術になるとニコニコとはいけないケースも出てくるので少し慣れてからというのが大まかな適応です。もちろんPS1-2の症例が対象になります。

コンセプトは、初期研修医でも安全に麻酔を維持することができ、しかも日々勉強になり、さらに速やかに覚醒可能(これはこちらの都合ですが、、)、で術後のクオリティーもそこそこ保たれているという感じです。

具体的な方法は次回。
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by yamorimo | 2011-12-11 23:00 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

PK-SIM

PK-SIMはiPad用の静脈麻酔薬シミュレーションアプリである。この種のものをみつけると気になって人柱になってみた。

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これが薬剤投与の入力画面。時間と投与量を入力していく。AnestAssistと違いこのような表に入力する必要があるので使い勝手は悪い。

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こちらシミュレーション画面。

ということで、まだまだ未完成という印象を受けた。すでにAnestAssistをお持ちならダウンロードする必要はないだろう。
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by yamorimo | 2011-12-08 22:02 | 麻酔 | Trackback | Comments(2)

持続大腿神経ブロック

持続ブロックは単回のブロックをある程度マスターした後に試みるべき手技であるが、適切に留置されればその効果は抜群である。持続ブロックで最も一般的なのは大腿神経ブロックであろう。

臨床麻酔学会の一般演題で、平行法で単回投与後にそのスペースを狙って交差法でカテーテールを留置しているという発表があった。発表後演者に、きれいに平行法でアプローチできるならそのままカテをいれたらどうですかと質問したらきょとんとした顔をされてしまった。

持続大腿神経ブロックの手技にはいろいろある。交差法は従来一般的だったが、最近はカテーテルの位置を確認できる平行法が多い傾向にある。

You tubeの動画で勉強してみよう。


この動画は参考になるが疑問はカテーテルを大腿神経の上面に留置している点である。膝への感覚繊維は主として大腿神経後面を走っている。

私の手技がこちら。BBraunのペリフィックスだとこのくらいはみえる。最後にエアー入りの局所麻酔薬を入れて終了である。


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by yamorimo | 2011-12-07 21:39 | PNB | Trackback | Comments(2)