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超音波ガイド下橈骨動脈穿刺

最近、超音波ガイド下橈骨動脈穿刺に凝っています。アプローチは基本交差法で、穿刺にはインサイトAを使用します。穿刺の実際はこんな感じです。



プローブには透明のドレッシングを貼り、皮膚は消毒のみでゼリーは使いません。親指でガイドワイヤーというのはこれしか使える指がなかったからですが、意外に感触が分かってきました。ブローブでの圧迫があるので逆流はよくないです。ここを理解できればこの方法はいけます。

超音波画像です。動脈貫通しているので針が血管内に戻ったところで周囲に出血する感じが分かります。やはり動脈を貫通させてカテを留置するのはあまりいいことではないと思います。


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by yamorimo | 2011-11-30 20:18 | PNB | Trackback | Comments(0)

日本静脈麻酔学会そのに

日本静脈麻酔学会、そのにはMasui先生によるPKモデルの話を紹介します。

open TCIは主としてレミフェンタニルのTCI投与を考えているのですが、プロポフォールについても可能です。これが普及すればディプリバンキットでなくてもTCI投与が可能になります。さらにディプリフューザーで使っているPKモデルはMarshですが、ヨーロッパでよく使われているSchneiderのモデルも選択できます。これはいいことなのかもしれませんが、同時にユーザーはよく考えて両者を選択しないといけないということになります。

Masui先生の話ではPKモデルについて最低どのような条件で検討されたモノかを考えないといけないということを強調されました。Schneiderのモデルはボーラス投与と持続静注の組み合わせでプロポフォールを投与した時に、1分ごとに採血して求められている。Masui先生の検討ではこのモデルでは5秒ごとに採血した自分の研究結果での細かな変化には対応できなかったということです。
Marshモデルでは持続静注で投与した時のデータから求められています。従って麻酔導入時などのボーラス投与時の濃度を予測することできません。どちらもモデルもTCIで投与速度の変化が少ないときには同程度の予測精度と考えられるそうです。一方でMasui先生の検討では覚醒時の濃度はMarshモデルがいいのかもという結果も得られているようです。従って今後はプロポフォールの濃度だけでなく使ったモデルの選択も考えないといけない時代になったということです。
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by yamorimo | 2011-11-27 20:42 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

手術看護の超重要ポイントマスターブック

こちらをみているopeナースの方にお勧めの本がでました。お馴染み松坂のK先生編集の「手術看護の超重要ポイントマスターブック」です。麻酔科関係の部分はDAMで有名なM島先生が気道管理系を執筆しているし、お薬関係はA医大系の先生方などレベル高いです。もちろん?私も執筆に参加しました。
外科系を目指している初期研修医の先生まで広くお勧めです。

難点は絵がかわいくないということでしょうか。表紙では麻酔科医はオジサン風ですが本文ではどちらかというとこわいおばさん風にみえます。
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by yamorimo | 2011-11-27 17:29 | 書評 | Trackback | Comments(0)

第18回日本静脈麻酔学会

日本静脈麻酔学会、通称J-SIVAへ出席しました。

今回のメインはopen TCIについてのパネルディスカッション。
海外ではディプリフューザーだけでなく、各種の薬剤切り替えて使えるopen TCIのポンプが使われています。これを使うと後発品のプロポフォールでもTCIが行えますし、レミフェンタニルのTCIも可能です。国内では市販の可能性はほとんどなさそうだったのですが、関係の先生方の尽力で市販の可能性が出てきました。
現在フレゼニウス カービ ジャパンから発売が予定されているのはInjectomat TIVA Agiliaというポンプで、プロポフォールとレミフェンタニルに対応しています。プロポフォールではMarshとSchniderのモデルが選択可能です。また血中濃度だけでなく効果部位濃度でのTCIも可能です。しばらくは時間がかかりそうですが今後に期待です。
それまではということで、U先生の開発されたPCによるopen TCIソフトも紹介されました。10年前はプロポフォールのTCI投与はPCとポンプをケーブルで接続して行っていましたからもう再現ということでしょう。いろいろ注意点があるので昔やったよという先生以外はお勧めしません。しばらくβテスト行ってから公開ということでした。
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講演はN田先生の「母集団への対応と個体差への対応」が面白かったです。統計の話かとおもったらTIVAの話でした。一般にプロポフォールの必要量には個人差が大きいといわれている訳ですが、レミフェンタニルがある程度効いた状態では以外に個人差がなく覚醒するということでした。たしかに私もある程度レミフェンタニルを持続しながら手術終了時にプロポフォール1.5μg/mlまで下げておくと、覚醒はほぼ1μg/mlというのをひとつの目安にしていたのでそういうことかなと思い聞いていました。

私の発表は、O崎先生に写真を撮っていただいたので掲示しておきます。
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最後は学会を途中で抜けて弾丸観光。ちょっとだけ秋の京都を感じることができました。
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by yamorimo | 2011-11-26 23:00 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

麻酔科医のためのiPad活用法(麻酔の雑誌編)

AnesthesiologyとAnesthesia and AnalgesiaがiPadアプリになっています。インストールすると雑誌がダウンロードされます。正直、紙の雑誌よりも読みやすいです。いまのところ無料なのでiPadの利用法としては最強のアプリでしょう。
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by yamorimo | 2011-11-26 00:01 | Trackback | Comments(0)

Anesthesiology Network

神経ブロックで有名なニューヨークのHadzic先生を中心にAnesthesiology Networkというサイトが立ち上がっている。一言でいうと世界の麻酔科医のためのSNSを目指しているというところだろうか?先日のawakeでファイバー挿管している動画もこちらでリンクされていたものである。
現在いろいろな動画に加えて、各種の話題についてのdiscussionが進行中である。Hadzic先生は日本の麻酔科医の参加を希望されているので是非ご参加いただきたい。

そして、Hadzic先生のところに短期留学されているM先生のブログがこちら。ニューヨーク、寒いけど楽しそうです。
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by yamorimo | 2011-11-22 23:52 | 麻酔 | Trackback | Comments(2)

宮島セミナー

秋の宮島で開かれた日本麻酔科学会の「宮島セミナー」へお手伝いに行ってきました。

初日はあいにくの雨の中スタート。初日のハンズオンはShibata先生による体幹ブロックの講義とハンズオンです。私はハンズオンのTAPブロックの部分をお手伝いしました。
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その後はオジサンを中心に新装された宮島水族館へ。それなりに楽しめました。

私の宿泊は会場から離れていたので夜と朝日の中の厳島神社を楽しむことができました。
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2日目はCV穿刺のセミナー。先週の続き+新たに30名を超える受講生やメーカーの方などで熱い会となりました。
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初日のShibata先生、2日目のTokumine先生ともになんちゃってではなく本物を伝えようという意欲が素晴らしく、そのお手伝いを出来たことをうれしく思います。
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by yamorimo | 2011-11-20 22:08 | 麻酔 | Trackback | Comments(3)

CV穿刺指導者養成コース

CV穿刺指導者養成コースにコースディレクター見習いとして参加しました。
このコースでは単に超音波ガイド下CV穿刺のmethodだけでなく、指導の方法についても学ぶことができます。特に交差法で陥りやすいピットフォールについて逆に実演してみせる方法なども含まれています。まだ開催は限られていますが今後も全国で開催できるように頑張っていきたいと思います。

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by yamorimo | 2011-11-13 22:34 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(0)

覚醒下ファイバー挿管

覚醒下ファイバー挿管に関して面白い動画がありましたのでリンクしておきます。


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by yamorimo | 2011-11-12 12:24 | Trackback | Comments(0)

超音波ガイド下CV穿刺の落とし穴

超音波ガイド下CV穿刺の落とし穴についてはこれまでにも説明してきた。
このところいくつか気になる記載が続いている。
「臨床麻酔」11月号には中心静脈カテーテルが右内頸静脈後方で頸横静脈に迷入した症例が報告されている。
この報告では超音波ガイド下に内頸静脈を穿刺、内頸静脈内に針が進むのを確認後ガイドワイヤーを挿入とある。またガイドワイヤーの走行を確認しなかったとも記載がある。
結局この穿刺では内頸静脈後方の頸横動脈穿刺になっていたようだ。穿刺の方法については記載がないが交差法だと思われる。こちらでも説明してきたように交差法はよく分かっていないと自分が思っているよりもはるかに深く刺入されていることがある。
この症例は交差法の原理を正しく理解することと、ガイドワイヤーの走行を確認することで動脈にカテーテルを留置することはなかったと思われる。針が静脈内にみえることと、針先が静脈内にあることは違うのである。いろいろ考察されているが正しく超音波ガイド下穿刺を行わなければかえって危険ということを十分理解する必要性が強調されるべきだと思う。

その意味で疑問を感じたのは、LiSAの座談会である。こちらも超音波ガイド下穿刺は当たり前という論調であるが、穿刺にはテフロン針を推奨している。針先の視認性という意味では金属針であるし、血管のど真ん中に針を誘導しガイドワイヤーを挿入すれば金属針で全く問題ない。その意味では超音波ガイド下CV穿刺というのは言葉だけが先行した概念なのかなと思わずにはいられない。
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by yamorimo | 2011-11-11 21:29 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(0)