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レミフェンタニルの話題など④

レミフェンタニルとシバリングに関する最新の論文を紹介したい。

An intraoperative small dose of ketamine prevents remifentanil-induced postoperative shivering. Anesth Analg 2011;113:484

昨年もレミフェンタニルとシバリングに関する論文を出されているNakasuji先生からの報告。
少量のケタミンがレミフェンタニル麻酔後のシバリングを抑制するかを検討している。

方法
婦人科の開腹手術患者を対象。
ケタミン群は、0.5mg/kgを投与後0.3mg/kg/hで手術終了まで投与。
対照群、ケタミン群ともにミダゾラムの前投薬。硬膜外。麻酔はプロポフォールとレミフェンタニル(0.25μg/kg/min)で維持。プロポフォールはBISが30~50の間にコントロール。
硬膜外はロピバカインを持続投与。フェンタニル100μgを終了前に硬膜外投与。ドロペリドール1.25mgも投与。

結果
両群で差があったのは術中のBIS値で、ケタミン群で高かった。
抜管までの時間には群間差はない。
シバリングの頻度はケタミン群で6%、対照群で38%とケタミン群で低かった。

この結果から考えるとレミフェンタニル麻酔後にシバリングが多いと感じている施設ではケタミンの併用を考慮することが解決のひとつの方法であろうといえる。平均年齢40歳くらいなのでこの量だが、投与量は症例によって考慮する必要はあるだろう。

レミフェンタニルの0.25μg/kg/minというのは多い量ではないが、硬膜外をきっちり使った上でこの量というのは相対的に多いのかもしれない。

この研究は昨年の臨床麻酔学会で私が座長をさせていただいたもので、最近H大学の先生方とお付き合いが増えたこともあり、開腹手術では個人的にも積極的にケタミンを使用している。量としては0.25-0.5mg/kgの1回投与に留めている。
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by yamorimo | 2011-08-30 00:16 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

神経ブロックセミナー

こちらでも公募した神経ブロックハンズオン(友情後援:ソノサイトジャパン)を行いました。

受講は院内から3名、県外から3名、県内他院から5名の計11名で若手男性3名が交代でモデルになりました。
上肢ブロックは、斜角筋間~鎖骨上でイントロを含めて1時間15分程度、下肢は講義と動画の供覧を中心に1時間でハンズオンは坐骨神経ブロックの膝窩のみ行いました。あと体幹のTAPと傍脊椎で1時間、その後30分程度ブルーファントムで平行法と交差法の基本を練習して約4時間で終了しました。ブロックの導入と思えばこの程度のなんちゃってコースでも有用ではないかと思います。
この程度でよければ近県であればお伺いしますのでご連絡下さい。
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by yamorimo | 2011-08-27 20:32 | PNB | Trackback | Comments(0)

いくつか予告

この秋の予定がいくつか決まっているので予告しておきます。

沖縄の臨床麻酔学会では、ここでの地道な活動が評価されたのか?気管挿管の新たなデバイスについてリフレッシャーコースで講演させて頂きます。最終日の午後なのでよかったら予定に余裕を持って帰りの飛行機をご予約下さい(普通は観光にいくだろう!)。臨床麻酔学会はできるだけいくのを避けようと思いながら、限界に挑戦系になってしまいました。新兵器で乗り切る予定。

Sanuki先生のところで宣伝されている宮島セミナーでは超音波ガイド下CV穿刺のお手伝いをすることになっています。こちらもレベルの高い講習会を目指して企画中です。募集などはSanuki先生のブログでご確認下さい。

うちの病院でのセミナーは10月にミニDAMを予定しています、ただ神経ブロックも何人かお断りしたのでどちらにしようか思案中です。
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by yamorimo | 2011-08-27 01:38 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

ディスポ気管支ファイバースコープ

以前紹介したAmbuのディスポーザブルの気管支ファイバーを使う機会がありました。

症例はリウマチを合併しており、小顎であきらかに挿管困難が予想されました。
マッキントッシュ喉頭鏡ではコルマックグレード4。とても挿管できそうにありません。
そこでオバサピアンとディスポファイバーの組み合わせを試みました。
このファイバーはアップ、ダウンが約90°で普通のファイバーと比べるとやや劣ります。オバサピアンエアウェイから声門まではかなり距離があり、下顎挙上でも視界が開けません。ファイバーにコシもないのでちょっとゴールは遠そうな感じ。そこでオバサピアンにセットした挿管チューブをやや進めてエアウェイを延長した感じにしてみました(これは邪道)。すると視界が開けました。



画質を危惧していましたが、実用に耐えると思います。
経口の場合は、オバサピアンよりも長いバーマンエアウェイを使うとよさそう(麻酔科学会のDAMでデモした組み合わせです)。あとはLMAやAir-Qとの組み合わせて挿管チューブを誘導くらいなら充分使えると思います。
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by yamorimo | 2011-08-24 22:10 | DAM | Trackback | Comments(2)

CV穿刺困難例

shiba先生が腋窩静脈の困難例を提示されていますが、ほぼ同様の症例に遭遇しました。

内頸静脈がないということで呼ばれ、確認したらこんな感じです。
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確かに高度に虚脱しています。高齢で経口摂取ができず、細い末梢だけたっだので脱水が強いのでしょう。

鎖骨下を触れてみると、鎖骨の下に動脈が触れる。この横をちょんと刺せばと思いこちらもプレスキャン。
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静脈は浅いものの、肺までも2cmもない。交差法では危なそうです。

それでは平行法ではと長軸を出してみます。
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穿刺は橈骨動脈なみのコントロールが必要そうです。やや右側の下に肋骨がある部分なら勝算があるかもですが、万一気胸になってもと思い、head downを強くして輸液負荷でなんとか内頸から穿刺できました。

こんな症例だとまず平行法でインサイトAを静脈に留置し、そこにガイドワイヤーという方法もあるように思います。レガフォースをもう少し改良するとひとりで超音波ガイド下でワイヤー挿入ができないかと思案中です。
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by yamorimo | 2011-08-24 01:04 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(0)

facebookと末梢神経ブロック

Pnbsiva先生のブログでも紹介されていますが、facebook内に末梢神経ブロックに関する小部屋(メンバーオンリーの場所)を作りました。すでに末梢神経ブロックに関する議論が活発に始まっています。

参加ご希望の先生(医師限定)は、facebookから「森本康裕」にご連絡下さい。
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by yamorimo | 2011-08-18 22:52 | PNB | Trackback | Comments(0)

超音波ガイド下CV穿刺を考える⑦

予定を変更してレガフォースEXを用いた平行法による内頸静脈穿刺の例を紹介します。
ひとりで穿刺したので途中で画像が切れますが、その後ガイドワイヤーを確認しています。



穿刺に外套は用いていません。先端の加工ははっきりしませんね。ガイドワイヤーの視認性は悪くないと思いました。
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by yamorimo | 2011-08-18 22:29 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(4)

超音波ガイド下CV穿刺を考える⑥

そろそろ麻酔科の内容に戻ります。

月末に神経ブロックのハンズオン用にブルーファントムをお借りしたので、これを流用してCV穿刺針の評価を行ってみます。使用機材は、ソノサイトS-Nervとブルーファントム。13Mhzのリニアプローブです。

まずテルモのレガフォースEXから。

針先の加工効果をみるために平行法で穿刺してみます。
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この条件では針先が毛羽立った感じでみえるようです。これなら素の針の方がみやすいかもしれません。

ソノサイトのAdvanced Needle Visualizationをオンしてみます。
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針が太くなりすぎる感じです。この程度の1-2cm下の血管ならオンにする必要はなさそうです。

では穿刺の動画です。この条件ではガイドワイヤの挿入まで確認できました。ファントムだと血管の下壁をワイヤーが突き抜けていますが実際の症例ではどうでしょう。少し寝かせてうまく挿入できました。


次回は、交差法でみてみます。
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by yamorimo | 2011-08-15 22:07 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(0)

飛行機いろいろ⑤

今回取り上げるのはボーイング737です。これも久しぶりに乗りました。
現在、日本で活躍しているボーイング737はNG(new generation)といわれる700あるいは800と、古い400あるいは500の2世代があります。例えばANAの737-500はエンジンにイルカの絵が描かれているタイプです。NGでは翼端にウィングレットが付いているのですぐ分かります。

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これは青森空港から乗ったB737-800です。エコノミーのシートがレカロだったりします。私は基本、通路1本で座席3-3のB737やA320は好きではないのですが、これは新しいので救われます。今回は長女と2人で座席3つだったので余裕でした。

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こちらは羽田でみかけた旧型機。B737は離島便など日本のローカル線から主要な路線まで活躍しています。ある意味最も乗る機会の多い機体といえると思います。

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こちらは以前羽田で撮ったC滑走路から離陸するANA便。ウィングレットがキュートです。同じポイントでみているとB737は他の大型機と比べて早い地点で離陸するのですぐに分かります。

ちなみに、今回の旅行の写真を整理していてエンブラエル170の離陸シーンにUFOが写っているのに気がつきました。
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こちらはアップです。
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昔のUFO番組だとコンピューター処理した画像というのが出てきましたが、今では素人がフォトショップを使って行うことができますね。トンボかもしれません。

追記
インターネットで調べると、トンボ型のUFOというのもあるようです。胴体太いし、本当に未確認飛行物体なのかも。次回青森へ行くときはキリストの墓に行ってみたいと思っています。
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by yamorimo | 2011-08-14 00:18 | その他 | Trackback | Comments(0)

飛行機いろいろ④

回目は、今回登場していないが気になっているエンブラエル170。ブラジルのエンブラエル社製の機体で、JALの小型により最近ローカル線では増えている。座席数は74ということで、MD-90より小さく、ボンバルディアQ400と同等である。例えば私の使う山口宇部-羽田便ではこれまで1日3往復だったが、エンブラエルの導入で、機材を小型化しつつ4往復になった。

写真は青森空港でみた札幌便である。今回の旅行では、羽田-青森、羽田-山口宇部で乗るチャンスはあったがたまたま搭乗便は別の機材だった。これからのJALのローカル線用の主役になることができるだろうか?個人的にはちょっと小さすぎる感がある。

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地方空港は屋上の展望室がどうにもいけてない(写真撮るには)ところが多いです。
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by yamorimo | 2011-08-10 23:15 | その他 | Trackback | Comments(0)