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超音波ガイド下CV穿刺を考える⑤

超音波ガイド下CV穿刺を考える。平行法に移る前に文献を紹介してみます。

まず、内頸静脈穿刺を平行法と交差法で比較している文献から。

Long versus short axis ultrasound guided approach for internal jugular vein cannulation: a prospective randomised controlled trial. Medical Ultrasonography 2011;13:21-25

内頸静脈の超音波ガイド下穿刺を平行法と交差法で比較した。

方法
99名の予定心臓手術患者を対象にして、平行法と交差法で超音波ガイド下内頸静脈穿刺を行った。
穿刺は、50例以上の超音波ガイド下内頸静脈穿刺の経験のある麻酔科医2名のうちの1名が行った。
穿刺はセルジンガー法で行い、超音波装置はソノサイトタイタン(6-10MHzのリニアプローブ)を使用した。

結果
初回穿刺での成功は、交差法で98%、平行法で78%であり交差法で有意に成功率が高かった。
施行に必要な時間は差はなかった。
交差法では動脈穿刺はなかったが、平行法では4%に動脈穿刺が起こった。

この研究では交差法が初回での成功率と動脈穿刺が少ないと結論している。ただ、穿刺を行っているのが2人の麻酔科医であり、施行者の技量とかこれまでの経験がどうかというのが問題であろう。50例以上経験しているとはいってもこれまですべて交差法で行っていれば結果はこうなるのではなかろうか?ということでこの研究はあくまでひとつの結果としてみたほうがよいだろう。

実際に麻酔 2009;58:760では超音波ガイド下内頸静脈穿刺での合併症として、2例の動脈穿刺と1例の気胸を報告している。いずれも交差法で行われており交差法であっても動脈穿刺がおこりうるのはこれまで説明した通りである。

この報告では、施行者の経験不足を原因として挙げているが、試行回数とともに期間も問題ありだと思われる。例えば、経験1年で症例数15例(症例1)では結局1ヶ月に1例程度しか経験していない。これでは超音波ガイド下の技術が身につくとは思えない。1度この技術を身につけようと思ったらすべての症例を超音波ガイドで行い、できるだけ短期間に症例数をこなす(しかも経験豊富な指導者の下で)こと重要である。
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by yamorimo | 2011-07-29 21:27 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(4)

麻酔科医のためのiPad活用法(MacBookAir)

LiSAに連載中の麻酔科医のためのiPad活用法も最後の原稿を送付して校正待ちの段階となりました。さすがに月1の原稿は辛くこれで終了です。あと2回はいずれも面白いと思います。特に最終回はボツ分を含めて多くのアプリを試用したコストのかかった原稿になっています。

さて、連載ではクラウドの活用をキーワードに話を進めました。実際に自分のPCでも使っているのはほとんどブラウザーだけであとはOfficeと一太郎くらい。こうなるとiPadでOfficeが使えればほとんどOKだと思い始めると気になるのがMacBookAirですね。実際、連載1回目でも比較しましたが、キーボード付きのiPac+αと考えると理想的な環境にも思えます。
とりあえずこの記事が参考になります。来年は麻酔科医のためのMacBookAir活用法なんてのを書いているかもしれません。
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by yamorimo | 2011-07-29 01:10 | 電脳グッズ | Trackback | Comments(0)

超音波ガイド下CV穿刺を考える④

超音波ガイド下CV穿刺を考える。4回目は交差法による腋窩静脈穿刺です。
内頸静脈はなんちゃって穿刺でもほぼ安全に穿刺可能です。一方腋窩静脈はより深部に位置することと、下に肺があることからmethodをよく理解して経験を積まなければ動脈穿刺や気胸のリスクが高くなります。
私の施設では内頸静脈の穿刺を超音波ガイド下で30例程度。超音波画像上、針のコントロールが自信を持ってから施行することにしています。

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血管はできるだけ直線化する必要があります。このため上肢は90°外転させます。この方が鎖骨が上に上がりプローブを置くスペースも得られます。

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プレスキャンでは、血管までの距離、肺までの安全域、動静脈の重なりなどを考えて最適の刺入位置を決定します。基本的には末梢になるほど、気胸のリスクは少なくなりますが、皮膚からの距離が大きくなります。また静脈は末梢ほど深部にあり、鎖骨に向かい浅くなりますので血管に直角に超音波ビームを当てるには皮膚に対してやや傾ける必要があります。
以前、Tokumine先生の方法で穿刺するとガイドワイヤーが末梢へ向かうという話を聞きましたが、これはプローブの角度の問題だと思います。

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これは私の穿刺位置での平均的な超音波画像です。ほぼ皮膚から2cmの場所への穿刺であることが分かります。使用する穿刺針を内頸静脈用の短い穿刺針にすれば気胸のリスクは避けることができます。

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穿刺後は、カテの走行をできるだけ確認します。特に右内頸静脈内にカテーテルがないかどうかを確認します。カテの存在が疑われると生食20mlくらいを注入すると確認が容易です。

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仕上がりはこんな感じです。、血管にヒットした部分ですこしノッチができるのが特徴です。

最後に動画です。弟子作なので、超音波画像が左右逆なのはお許し下さい。



次回より平行法に移ります。
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by yamorimo | 2011-07-23 21:32 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(3)

小児のTIVA

私は通常、TCIポンプに入力できない30kg以下の小児は吸入麻酔薬を使用している。元々症例が少ないので、あえてTIVAでなくてもというのが理由である。ところが、今年の日本麻酔科学会ではブログの母の異名を持つH先生の小児のTIVAの講義が大盛況だったという。私はすでに定員で受講できなかったが、アルコール入りの補習は受けたのであとは抄録をダウンロードして早速トライしてみた。

症例は6歳の脳外科手術。ルートがあったので導入はレミフェンタニルを充分きかせてからプロポフォール投与を開始。抄録通りの投与で、2mg/kg投与後、10分間14mg/kg/h、次の10分は12mg/kg/h、その後は10mg/kg/hで維持した。
一応、シミュレーションをしてみた。プロポフォールをRug Loop、フェンタニルはBeConSIMで行い、プロポフォールは小児用のパラメーターセットを使った。
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たまには元祖電脳麻酔も楽しい。プロポフォール濃度は3.5μg/mlくらいだったが、5時間地点で4μg/mlを越えたので8mg/kg/hに落とした。基本レミフェンタニルだがフェンタニルを少し併用して、手術終了時には1.2ng/ml、よく分からないがこんなものか。

8時間を越える手術だったが、覚醒はスムーズで、セボでみられる興奮もなく静かに退室していった。これからは小児もTIVAの時代かもしれない。バイブルはH先生の抄録ということになります。
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by yamorimo | 2011-07-21 20:55 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

超音波ガイド下CV穿刺を考える③

超音波ガイド下CV穿刺を考えるの第3回。交差法の穿刺の実際について。

交差法での穿刺、穿刺前のポイントは前回説明しました。今回は穿刺の方法です。

穿刺法にはいろいろな考えがあります。まずはTokumine流から。
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まず穿刺針はプローブのすぐ近くから刺入します。これにより針の動きはある程度組織の動きとしてとらえることができます。刺入角度はプローブに対してやや大きめに取り、針先を超音波画像の中で確認します(A)。このステップで刺入位置が正しいことを確認します。針の位置が血管の上でなければ刺入点を変更します。
刺入点が正しくても、このままでは針は超音波ビームの末梢で血管にヒットしますので、針を一度引き抜いて角度をよりプローブに近づけます。すると針はより血管に近い位置で確認できるはずです。血管の直上であれば、ここで少し針にスピードを付けてポンと押してやると血管内です。最後の一押しが重要で、ゆっくり針を進めすぎると血管はつぶれるばかりで血管内に入りません。

もうひとつ紹介したいのはNakamoto流です。こちらは神経ブロックでのカテーテル留置で紹介されていた方法です。こちらは針ではなくプローブの角度を変えて針先をとらえていきます。プローブ操作に慣れが必要ですが、基本的な考え方はTokumine流と同じです。どちらも交差法とはいいながら、針やプローブを動かすことで実際には3Dのイメージを頭の中で構築する方法になります。
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例を示します。



この例では、刺入点が動脈側だったので外側に変更し、角度調節を2度行ってから穿刺に成功しています。



こちらは動静脈に重なりのある例です。動脈の上ではなかなか穿刺に成功しません。動画では血管内に入ったようにみえますが血液の逆流はありませんでした。穿刺をやや外側にして成功です。



静脈で慣れれば橈骨動脈穿刺の可能です。
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by yamorimo | 2011-07-20 22:35 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(0)

清正の井戸

最近パワースポットが流行ですが、その中でも有名なのが明治神宮内の清正の井戸です。ネット情報では数時間待ちのようですが、2週間前に明治神宮を訪れたときに、フリーで入れているのを発見。サイン会の前にトライしてみました。

数時間はおろか数分待ちで井戸へ、ここから富士山麓のパワーが放出されているそうです。たしかに強力なパワーを感じます。

ブログ読者のために撮った写真です??携帯の待ち受けにするとよいそうです。
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by yamorimo | 2011-07-16 22:10 | その他 | Trackback | Comments(2)

麻酔科医ハナサイン会

麻酔科医ハナの作者、なかお白亜先生と監修の松本克平先生のサイン会がT女子医大で開かれるといる情報を聞き、早速参加してきました。
会場には作者のファンの一般の方、これから女子医大で研修予定の先生方を含む多くの人であふれていました。O教授のご厚意もありゲットしたのがこちらです。
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作者のなかお先生から、O教授に口説かれて麻酔科医になった話や、Sanuki先生のお子様がハナの第一巻を読んで麻酔科医を志すことを決心された(まだ中3)話などで盛り上がりました。
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by yamorimo | 2011-07-16 21:52 | その他 | Trackback | Comments(2)

超音波ガイド下CV穿刺を考える②

超音波ガイド下CV穿刺を考える、交差法編の第2回です。

今回は交差法の鉄則について説明します。
交差法で穿刺するにはいくつかの鉄則があります。
重要なのは、
超音波プローブが血管の走行に対して直角に当たっている
穿刺針は超音波プローブに対して直角に穿刺している
その結果として穿刺針と血管は平行になっていることなどです。
また、血管はできるだけ直線的に走行している場所を選ぶ必要があります。

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図の上部は、穿刺部を上から見下ろした状態です。上記の2つの鉄則が守られている状態です。
この関係になっているかどうかは、プローブを末梢や中枢に平行移動したり、傾きを変えても超音波画像上血管の位置が変化しないことで判断できます。

下段左は、穿刺部を横からみた状態、右は超音波画像です。
平行法では、針は超音波ビームと針の交点でのみ点状にみることができます。ただみえているのが針先かどうかは分かりません。Aの状態は針の刺入点はいいのですが、これでは針は超音波ビームの末梢で血管にヒットします。そこで刺入角度を変えてBのようにすれば理想的です。

では血管の走行に直角に当たっていないとどうなるでしょうか?プローブに直角に穿刺すると血管に斜めに針が刺入されます。

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この場合、血管に正しく針が向かっているようにみえて、実失敗する可能性があります。隣に動脈が走行していれば動脈にヒットします。これはプローブは正しく置けているに穿刺針が直角でない場合も同様です。

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これもよくみられる例です。
穿刺してみるとAのように血管を外れていることが分かることはよくあります。この場合、Bのように斜めに血管に向けるのではなく、Cのように刺入点を移動します。

内頸静脈は皮膚からの距離が1cm以内のことが多く、これらの鉄則を守らなくても通常は成功します。しかし、これらの理解していないとより深部の血管へのアクセスは困難だったり、危険ということになります。

一度だけ、大腿静脈が完全に動脈の裏側にある症例で斜めに穿刺して動脈をかわしたことがあります。今考えると、平行法で傍正中法的にアプローチすればよかったと考えています。

このように交差法は、一見簡単そうですが、実は難易度の高い方法でもあることが分かります。
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by yamorimo | 2011-07-15 22:05 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(2)

ロケット太陽号の危機

サンダーバードの第3話は「ロケット太陽号の危機」だ。これは私の最も好きな作品である。

太陽に向かったロケット太陽号が制御不能になる。救出に向かったサンダーバード3号は太陽号の逆噴射ロケットを点火させるのに成功するが、逆に制御不能になってしまう。最後は地球からサンダーバード2号からの放射線?でサンダーバード3号の逆噴射が成功するというストーリーだ。
これまでよく分からなかったのは放射線という単語で、何故地球から放射線を送ってロケットの逆噴射装置が起動するのか分からなかった。
今回DVDの英語版で聞くと、太陽の放射線レベルが高くてロケットの制御システムが干渉を受けるとブレインズは説明している。このため地球から電波を送って逆噴射装置を起動させる必要がある。この電波はradio beamと表現されているが、何故か放射線と訳されていたようだ。40年以上の謎が解けた気分である。
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by yamorimo | 2011-07-15 00:15 | その他 | Trackback | Comments(3)

超音波ガイド下神経ブロックハンズオン締め切り

先日アップしました超音波ガイド下神経ブロックハンズオンですがあっという間に定員となりました。とりあえず申し込みは終了とさせていただきます。

ちょっとびっくりです。近日中にまた企画します。
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by yamorimo | 2011-07-14 20:35 | PNB | Trackback | Comments(0)