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セントラル硝子宇部工場見学

今回、丸石製薬とセントラル硝子のご厚意でセボフルランの製造プラントを見学させて頂いた。
セボフルランは発売後20年を過ぎているが、現場の麻酔科医が工場を見学したのは初めてではないかということだった。

セボフルランの主な原料は、HFとHFIP(Hexafluoro-propanol)である。HFは蛍石と硫酸を反応させて生成される。HFIPはHFからいくつかの中間物を経て生成される。HFIPの合成は難しいとのことだった。蛍石と硫酸の反応からは、硫酸カルシウムができるがこれは石膏の原料になっているとのこと。また、HFIPの用途としては酸素透過性のコンタクトレンズがあると説明を受けた。セボフルランとコンタクトレンズが遠い親戚とは誰が想像できるだろうか、、

セボフルランは、HFとHFIPとパラホルムアルデヒドの3者を反応させて作られる。各種の洗浄課程を経て原液となる。この原液が日本であれば大阪の丸石製薬、海外はアボット社の拠点に運ばれて製品となる。

医薬品ということもあり、製品の品質管理が非常に厳重である点。そして、安定した供給ができるように万全の体制を取っていただいていることに感銘を受けた。

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by yamorimo | 2011-01-27 22:23 | その他 | Trackback | Comments(0)

From Finland

毎日寒い日本ですが、もっと寒いフィンランド支部のKamata先生から冬の便りが届きました。気温で対抗できるのは旭川あたりでしょうか?

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それにしても日本も1ヶ月くらいずっと冬型の気圧配置ですね。
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by yamorimo | 2011-01-25 00:14 | その他 | Trackback | Comments(0)

快晴

週末は東京へ行きました。仕事が片付く前にまた仕事が増えていく、、ちなみに私はその領域ではオタクではありませんがpnbsiva先生とご一緒させていただきました。

さて、土曜日の午後、快晴でのフライトです。

こちらは神戸上空。
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ポートアイランドなど小さなものですね。

富士山もよく見えました。日中のフライトでは富士山側の窓側の席がお勧めです。ちょっとパワーをもらえます。

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一年ぶりにモヒカンに乗ることができました。到着がパスでラッキーでした。

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ということで遊びに行ったわけではありませんがよい週末となりました。
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by yamorimo | 2011-01-23 22:06 | その他 | Trackback | Comments(0)

CVレガフォースEX

テルモのCVレガフォースEXをようやく試用しました。
内頸静脈への穿刺動画をアップします。浅い静脈なのでちょっとみにくいですが、針の先端はみやすいように思います。ウチのエコーではこの穿刺角では針はみにくいです。
途中カットしていますが、ガイドワイヤーの視認性はシャーウッドのマイクロニードルよりも良好に思いました。


この静脈は浅いので超音波ガイドで穿刺する必要はないように思えますが、プレスキャンを示します。
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内頸静脈の裏にはすぐ椎骨動脈が走行しています。低い位置から穿刺して静脈を穿刺針が貫くと危険です。この画像でははっきりしませんが、腕神経叢も静脈の裏を走行していました。

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これが縦断像ですが、ここでも静脈の裏に動脈を確認できます。

1例ではまだ何ともいえませんが、ガイドワイヤーやダイレーターまで考えると充分な競争力はあると思えました。

次回は腋窩静脈で試してみたいと思います。
ただこの穿刺針のパターンだと交差法ではメリットは少ないと思います。
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by yamorimo | 2011-01-21 22:45 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(0)

全身麻酔中の脳波変化④

EEG PATTERNS

自然睡眠時の脳波パターンに関しては詳細に検討されている。全身麻酔時の脳波変化は自然睡眠に似ているが全く同じではない。薬剤や、電極の位置、また個人差が大きい。ここでは睡眠時、全身麻酔時の脳波変化に関するこれまでの研究とわれわれの経験から脳波のパターンを示していきたい。

Awake
覚醒時の脳波パターンは低振幅の速波である。ファジーなと形容される。しかし、筋電図の混入のため、基線は変動し、非常に高振幅の活動もみられる。まばたきは脳波に大きな変動として記録される(Figure 1)。眼球の運動は基線の上下への大きな変動となる。微笑みやしかめっ面は顔面や側頭部からの筋電図を増加させる。

覚醒時脳波のいろいろなパターンをこちらに示す。

いわゆるリラックス時にみられるα波は後頭部優位であり、緊張している手術前の患者の前頭部の電極ではあまりみられない。
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by yamorimo | 2011-01-21 00:33 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

カテはどこに?

最近経験した症例です。
高齢者で、末梢静脈が確保できず、ちょっと前まで右内頸にCVルートが入っていたので左内頸からシングルルーメンを挿入しました。
初回穿刺時、ガイドワイヤーがうまく進まず、少し穿刺部位を換えて穿刺し直しています(エコーガイド下)。カテ挿入後の血液の逆流も問題ありません。
術中はこのルートをメインに輸液1500mlと輸血4単位を投与しました。

術後の胸写がこれです。
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カテは肋間静脈とかに入っているのでしょうか?本当は透視下に造影などするのでしょうが、時間がなかったので5cm引き抜いて再固定しました。

こんな症例のご経験があればコメント下さい。
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by yamorimo | 2011-01-19 22:07 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(5)

周術期管理 スキルアップセミナー

3月の周術期管理 スキルアップセミナーで講師をさせていただきます。
研修医の先生や手術室のナースの方々のご参加をお待ちしています。

私の担当は静脈麻酔等です。TCIの考え方や、吸入麻酔薬との比較、さらにセボフルランとデスフルランの違いなどについて説明する予定です。
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by yamorimo | 2011-01-16 10:32 | Trackback | Comments(2)

橈骨動脈穿刺

またyshiba先生に怒られそうだが、交差法の橈骨動脈穿刺の例をアップしました。
拍動はよく蝕知できたので普通に穿刺していたのですが失敗を繰り返し、手術が始まってからゆっくり超音波ガイド下に再穿刺しました。動脈の周囲は結構血腫になっています。また動脈は太そうですが、血流がある領域は狭そうにみえます。血管穿刺では血管のど真ん中に穿刺針をコントロールするのがいかに重要なのかが改めて分かった症例でした。使用したのはいつものインサイトAです。ガイドワイヤーの挿入とカテの挿入まで超音波ガイド下にワンハンドで行っています。
交差法か平行法かは何となく秋くらいに学会でディスカッションされそうですが、個人的にはどちらも経験して3D的なイメージを把握する必要があると思っています。ソノサイトの新しいリニアプローブは幅が広すぎるのが欠点ですね(あと使い慣れていないので周波数を間違えて使っていますが視認性は充分でした)。いずれにしてもこの装置なら交差法でも成功率は高いと感じました。


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by yamorimo | 2011-01-16 01:40 | 麻酔 | Trackback | Comments(2)

麻酔深度と術後の認知機能障害

臨床麻酔学会で講演したときに、
手術執刀前に低用量のレミフェンタニル下でBIS値が40-50になるようにプロポフォールを調節する。
術中高用量のレミフェンタニルを使用するとBIS値は30台になることもあるがプロポフォール濃度は下げない。
という点を強調して発表した。
講演後の質疑応答で、BISが低値だと患者の予後がよくないという報告があるがどうかという質問があった。
この種の研究の解釈は難しいが、少量のオピオイドと高濃度の吸入麻酔薬での話と、バランス麻酔としてのTIVAでは意味が違うので気にしなくてよいというお答えをさせていただいた。
術中のBIS値をどの程度にしたらよいのかは麻酔の方法にもよると思うのだが、面白い研究をみつけたので紹介する。

Deeper total intravenous anesthesia reduced the incidence of early postoperative cognitive dysfunction after microvascular decompression for facial spasm.
J Neurosurg Anesthesiol 2011;23:12-17

顔面痙攣に対して神経血管減圧術をうける患者96名を対象に、2群に分けた。

deeper anesthesia群:目標BIS30-40
lighter anesthesia群:目標BIS55-65

どちらもプロポフォールとスフェンタニルで導入し、レミフェンタニル0.1-0.2μg/kg/min(論文にはhとあるがミスだろう)とプロポフォールで維持した。

術前と、術後に9種類のテストを行い、2種類以上で術前と比べて低下がみられたら術後認知障害ありと判定した。

(結果)
認知機能障害の頻度はdeeper群で10%、lighter群で27.5%とdeeper群で有意に低かった。
lighter群でも術中覚醒記憶のある患者はいなかった。
lighter群ではプロポフォールの使用量は有意に少なく、レミフェンタニルの使用量(medianは同じなのだが、、)も少なかった。

私見
この結果は脳外科手術という脳神経系の手術ではあるが、しっかり麻酔した方が中枢神経が保護されるという当たり前の結果を示している。
術後の覚醒の状況に差があったのかどうかはデータが示されていないが、TIVAではBIS30台で維持しても安全だよという根拠のひとつにはなるだろう。

追試を行ってみたいが、うちの病院はこの手術は多いのだがせいぜい年間20例くらいであり数年はかかりそうだ。
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by yamorimo | 2011-01-16 00:34 | 麻酔 | Trackback | Comments(1)

超音波装置の進歩

遅ればせながらですが、年末年始とソノサイトのM-Turboと15MHzの高周波リニアプローブを試用しましたので動画をアップします。腕神経叢ブロック斜角筋間アプローチのプレスキャンで、C4のレベルくらいからC7くらいまでを走査しています。頸椎横突起から次々と神経根が飛び出してくる様子がよく分かります(瞬間芸ですが、、)。



数年前とくらべると今時の装置でブロックを始める先生は幸せだなと思います。この前も某先生と話したのですが、われわれの技量が向上するよりも器械の進歩の方が早い感があります。

ちなみにこちらでもお馴染みのyshiba先生が超音波な麻酔科医のブログを立ち上げられています。神経ブロックや中心静脈穿刺にご興味のある先生方は是非ご覧下さい。
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by yamorimo | 2011-01-15 20:46 | PNB | Trackback | Comments(0)