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博多情報

そろそろ麻酔科学会が近づいてきた。

学会といえば食事。博多ではもつ鍋をお勧めしておきたい。締めはチャンポン麺で決まりである。

もうひとつ夜食にはラーメンとなる。最近は焼きラーメンやもつラーメンなどバリエーションもある。博多での特徴は替え玉システムである。大盛りラーメンではなく、食べ終わったスープに麺のみを追加してもらえる。通常50円くらいだろうか。あと麺が細いのでゆで加減は堅めがお勧めである。
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by yamorimo | 2010-05-31 23:29 | その他 | Trackback | Comments(0)

AnestAssist version 1.6

AnestAssist がversion 1.6にアップしています。同時に今後のバージョンアップ予定も公開されました。

AnestAssist version 1.6 is now available for immediate download from the iTunes USA
App Store and within the next 24 hrs on International stores. Release notes detailing
new features are appended at the end of this message.

Plans for the near future:
Ver 1.7 (Late June) - User custom defined PK models/parameters (i.e. if you want to use a model not included already in AnestAssist, you can manually enter (and save) the PK model parameters for the model you want).
Ver 1.8 (mid August) - Target Controlled Infusion calculations and entries

As usual many thanks to the clinicians who have kindly given their expertise and suggestions
to help make AnestAssist increasingly a more useful clinical/educational tool.

Lastly, note that AnestAssist is what Apple calls a "Universal App". That is, it runs on the
iPad natively (with a much improved iPad specific user interface) as well as on the
iPod/iPhone. So, if you're one of the lucky folks getting an iPad (international release today!)
then you will have a pleasant surprise when running your copy of AnestAssist (ver 1.5 or 1.6)
on your new iPad.
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by yamorimo | 2010-05-29 11:20 | Trackback | Comments(0)

TIVA再入門 ⑯

TIVA再入門はしばらくプロポフォールを離れてレミフェンタニルなど鎮痛に移ります。

最初に書きましたが、セボフルランをいつも使っている人でも常用しているセボフルラン濃度によってレミフェンタニルの必要量は大きく違います。
本当に術中の鎮痛薬としてのレミフェンタニルを使いこなすにはTIVAで使うのが一番です。しかもできるだけ筋弛緩薬なしという条件です。
これで経験を積めばセボフルラン1.0%程度で維持しても確実に麻酔できるようになります。TIVAの経験を積むことでセボフルランの麻酔も奥義を究めることができると思います。

といっても特別な使い方はありません。ただセボフルランの時よりは多めでいいと思います。手術開始時には0.5μg/kg/minくらいで使っておいて、血圧や脳波モニタをみながら徐々に減量というのが私の使い方です。ただ常用している投与速度は0.3-0.5μg/kg/minくらいです。若い人であれば0.5μg/kg/minくらいでそのまま維持することも多いです。
このときに、BISが30台になることもありますがプロポフォールの目標血中濃度はそのまま維持します。あくまでレミフェンタニル低用量の時の濃度以下にはしないほうが安全です。

レミフェンタニルを0.5μg/kg/minくらい使っている場合、皮膚縫合に入ったら(手術終了15分前くらい)には0.2μg/kg/minまで下げます。これで手術終了時には適度に濃度は下がっています。さすがに0.5μg/kg/minのまま手術を終了すると切れが早いというレミフェンタニルの特徴を生かすことができなくなります。
つまり手術中は高用量をためらう必要はないのですが、終了前には少し減量という配慮は必要になるということです。これが終了15分前には0.2μg/kg/minです。

(PCの修理中でTIVAtrainerが使えないのですが、各自AnestAssistなどでご確認下さい)

次回は、フェンタニルの併用法についてです。
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by yamorimo | 2010-05-14 00:08 | 電脳麻酔学入門 | Trackback | Comments(5)

火山情報

アイスランドの火山がまた活性化してきました。前回は火山灰が北欧へ向かってきたのですが、今度はスペイン方面に向かっています。
Euro-SIVA、ESAまであと1ヶ月ですがどうなるのでしょう。
火山情報のページをリンクしておきます。
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by yamorimo | 2010-05-09 16:20 | その他 | Trackback | Comments(0)

TIVA再入門 ⑮

今回は肥満患者とTIVAについて。

プロポフォールの場合肥満患者では標準体重を元に投与すべきと思っている人は多いようです。しかし、標準体重を元に投与して術中覚醒を起こしたという報告は散見されます。実際に、アンケート調査でも1例高度肥満患者に対してTCIポンプに標準体重を入力して術中覚醒を起こした事例がありました。
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以前出したグラフですが、プロポフォールの就眠時濃度とBMIにはそれほど相関はありませんので、実体重ベースで投与で大きな問題はないと思います(このデータには超肥満患者はありませんが)。

最近の文献をひとつ紹介します。
No adjustment vs adjustment formula as input weight for propofol target-controlled infusion in morbidly obese patients.
Eur J Anaesth 2009;26:362-369


BMIが36~62の患者(日本の重症加算と同じですね)を対象に、プロポフォールのTCI投与を実体重ベースと、体重補正ありで実測の血中濃度と比較した。

体重補正は(corrected body weight)
CBW=IBW+(0.4×(TBW-IBW))
IBW=22×height×height

例えば、150cmで体重100kgの患者では、
BMI=44
IBW=50kg
CBW=90kg
となりますので、標準体重と比べると穏やかな補正といえます。

TCI投与はRugloopとGraseby3500を使ってMarshらのパラメーターで行っていますのでほぼ通常のTCIポンプと同じと思われます。

結果としては、CBWを使うと約30%ほど低めの血中濃度になっていました。
筆者らは実体重を元に投与してBISで補正することを推奨しています。

肥満の影響は初期の分布容量を体重を元に決めてよいのかという問題以外に、肥満患者では心拍出量が増えているなど種々の影響があります。また心拍出量の増加により肝臓からのクリアランスが増加する可能性など体重と用量以上に問題があります。
現状では、実体重をTCIポンプに入力してBISで補正する、つまり通常の患者と同じ麻酔管理でよいと考えています。
肥満患者では、
プロポフォールは体重補正なし。
レミフェンタニルとロクロニウムは体重補正あり。
フェンタニルは微妙。
という感じになろうかと思います。これまで肥満患者では覚醒が悪いという印象があったかもしれませんが、スガマデックスの登場で雰囲気変わるかもしれません。
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by yamorimo | 2010-05-08 12:27 | 電脳麻酔学入門 | Trackback | Comments(0)

シンデレラエクスプレス

先日ブックオフでわたせせいぞうさんのハートカクテルが3冊ほど100円コーナーにあったので早速保護した。これが100円なら安い。
よんでいて20:30発のひかり313号という話(シンデレラエクスプレス)が気になった。発売は昭和61年だが、当時はこれが東京発のひかり(のぞみはないので)の最終だったようだ。
実は先日、品川21:27発の最終ののぞみで東京から新大阪へ移動した。時代は約1時間の余裕を与えてくれたようだ。

ブリディオン発売記念会から臨床モニター学会への移動だったが、これからエスラックスを充分使った麻酔が主流になると、術中覚醒例が増えるのではとふと思った。臨床モニター学会でも発言したが、最低限の筋弛緩薬で麻酔するというのが基本だと思っている。

シンデレラエクスプレスの話はいくつかあります。


こんなものも。
まんがだと、0系みたいですが、CMだと100系ですね。時間も9:00のほうがシンデレラらしい。
ついでにもう一本。また時間が遅くなった。

個人的には移動が増えたので始発と最終便には詳しくなりました。

わたせせいぞうさんのファンの方は、福岡の麻酔科学会後北九州市の門司にあるわたせせいぞうと海のギャラリーがお勧めです。
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by yamorimo | 2010-05-06 01:39 | その他 | Trackback | Comments(0)

レミフェンタニルと心臓外科手術

Remifentanil Reduces the Release of Biochemical Markers of Myocardial Damage After Coronary Artery Bypass Surgery: A Randomized Trial.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010Jan 6. [Epub ahead of print]

(オンラインでは読めるがまだin press)

昨年来、レミフェンタニルとストレスフリーの麻酔を目標に紹介してきたが、アウトカムはどうよというとまだまだエビデンスがないのが現状である。
心筋の保護というとセボフルランが有名だが、この論文はCABGの麻酔をプロポフォールとフェンタニル、あるいはレミフェンタニルで行い、心筋保護効果について心筋のマーカーを使って検討している。

人口心肺を使うCABGの患者(40名)を対象。
いくつか除外項目(重症例を除外)。

ACE阻害薬以外は術当日まで継続。
抗血小板薬は1週間前に中止。

前投薬はモルヒネ(0.1mg/kg)とスコポラミン。
麻酔導入はエトミデートとフェンタニル5μ/kgとパンクロニウム。
プロポフォールを3.6mg/kg/hを標準に適宜調節。

R群は、
レミフェンタニルを1μg/kgボーラス後0.5μg/kg/minで30分間投与(胸骨切開までに)。あとはフェンタニル20μg/kg

F群は、レミフェンタニルの代わりに生食。フェンタニルを20μg/kg

随時採血して、心筋マーカーの測定。
血行動態、カテコラミンの使用を記録。

結果
CK-MB、トロポニンなど心筋マーカーの上昇はR群で低値であった。

不整脈の発生と除細動の必要な患者はF群で多かった。

R群では、
pre-bypassでのMAPとSVRIが低値。
大動脈遮断解除後のCIが高値。
カテコラミンの使用が少ない。

F群で1例、術後心筋梗塞となりIABPを使用。

抜管はR群で早かったが、ICU滞在時間と入院期間に差はなかった。

考察
レミフェンタニルとフェンタニルはどちらもオピオイド受容体を介して(主としてμ受容体)心筋保護効果があることが動物実験では示されている。
今回の差は単純にdoseによるものか?と考察されている。

実験的にはオピオイドはミトコンドリアのK-ATPチャネルを介して心筋保護効果を示す。

気になる点
F群ではレミフェンタニルの代わりに生食を投与しているのでこの時期にプロポフォールの大量投与が必要だったとい記載。読んでもよく分からないが、手術開始時にはプロポフォールと生食で麻酔している感じだろうか?
もう少し臨床的にacceptableな条件で追試が必要だろう。特にレミフェンタニルのdoseが0.5μg/kg/min必要ということになると低心機能の症例では使いにくいだろう。ただこの結果は一時的にこの量使えばよいということなので手術開始から胸骨切開までと思えば可能なのかもしれない。

イントロダクションでは、冬眠にはオピオイドが重要な役割を占めているとされている。この意味でも、心筋に限らず今後オピオイドの臓器保護効果は注目されるのかもしれない。
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by yamorimo | 2010-05-04 00:25 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

TIVA再入門⑭

麻酔維持期での注意点のそのにで、血液希釈の問題を考えてみます。

プロポフォールは蛋白結合率が高く約97%が蛋白と結合しています。薬理活性のあるのは蛋白と結合していない残りのプロポフォールですね。
このため血清の蛋白濃度が低下して、このフリーのプロポフォールが増えると薬理作用が増強します。
麻酔維持期に考えないといけないのは、大量出血や人工心肺使用時です。

人工心肺中のプロポフォールは、体温の変化、臓器血流量の変化に血液希釈の問題がからむので適正な使用量というのはかなり難しくなります。BIS自体も心肺からの離脱時にはマイクロエンボリなど脳の障害の影響もからんできます。

出血時も同様に蛋白濃度の低下と、もし心拍出量も低下すれば肝血流量が低下してプロポフォール濃度が上昇する可能性があります。大量出血が予測させる手術ではこだわりがなければTIVAを避けた方が安全です。
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by yamorimo | 2010-05-03 00:49 | 電脳麻酔学入門 | Trackback | Comments(0)