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TIVA再入門その⑩


TIVA再入門の10回目からは麻酔維持に移ります。麻酔維持に関してはあくまで私の私見です。

麻酔導入後は、プロポフォールの目標血中濃度をまずLORでの効果部位濃度+1に設定します。BISがない場合は基本的にこのままです。ただしBISを使って補正することができませんので時々覚醒遅延や、この人術中覚醒していたのではという症例を経験するかもしれません。
+1にするのはこれらの理由です。
1)LORでのプロポフォール効果部位濃度と覚醒時の効果部位濃度の差はプラスマイナス0.5程度だった(⑤参照)ので余裕をみてその2倍に設定する。
2)BISを使った症例でのデータから術中BISが50になるプロポフォール濃度はLOR+0.8であり、少し余裕をみて+1に設定する。
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この設定はあくまでも目安ですので実際にはBISを使って補正します。麻酔導入後はレミフェンタニルの投与速度を下げておいて(0.1μg/kg/min)から、設定したプロポフォール濃度での脳波を評価します。手術侵襲の加わらない状態でBISが40~50を目標に、必要があれば目標血中濃度を変更します。

プロポフォールによる脳波変化はこんな感じです。
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この症例では、1.2μg/mlで就眠しています。
1.5→2μg/mlでは同様に睡眠紡錘波がみられますが、2μg/mlの方が振幅が大きくこの辺りがこの症例の至適な鎮静レベルと判断できます。2.5μg/ml、3μg/mlでは徐々に紡錘波が不明瞭になり、デルタ波が基線の大きな変動として目立ってきます。3.5μg/mlではburst and suprresionが出現しますのでここでは過鎮静です。BISの数字だけではこの変化をとらえきれません。BISを付けているときは、生脳波波形やDSAによるスペクトル解析、平坦脳波の比率を示すBSRなどを参考にして総合的に判断する必要があります。
実際に、この症例の覚醒直前の波形を示します。
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就眠時と同じ1.2μg/mlでも少しノイズがみられるものの睡眠紡錘波もみられ、BISは40台です。しかし、この波形で患者は呼名に開眼しました。
このように脳波のみに頼ってプロポフォール濃度を下げると術中覚醒の危険もあります。麻酔維持期にはBIS値が低くてもLORの効果部位濃度以下には下げない(私は+0.5くらいにはしています)ことは重要です。TCI、BISともに過信は禁物ですが、両者をうまく使えばよいのです。
今後は、この領域(浅い鎮静~覚醒)がAEPでうまく評価できるのかがトピックになるでしょう。

ここでレミフェンタニルの投与速度を低下させていたのには理由があります。次回はレミフェンタニルのBISへの影響について説明します。
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by yamorimo | 2010-03-29 23:53 | 電脳麻酔学入門 | Trackback | Comments(4)

Cerebral Perfusion Expert Share Views on Management of Head-Up Cases

以前ビーチチェアー位と脳低灌流について取り上げたが、apsfのnewsletterでは継続的に取り上げられている。最新号ではCerebral Perfusion Expert Share Views on Management of Head-Up Casesについてのワークショップの内容が紹介されている。

いくつか紹介してみる。
Dr. Cullen
血圧はbaselineレベル付近に保たれるべきである。以下を推奨。
1)深麻酔を避ける。
2)急激な体位変換を避ける。
3)充分な輸液
4)必要に応じて昇圧剤
5)脳と測定部位との差を考慮して血圧を補正する(1cmについて0.77mmHg)。

baselineレベルの血圧というのは日常の血圧あるいは麻酔導入前のことか?
血圧の補正は必要ないという意見も他の演者からあったが、せいぜい10mmHgくらいだろう。

Dr. Sessler
吸入麻酔薬とBISを使った24000例の検討から、
平均血圧75mmHg以下、BIS<45、MAC<0.7の状態をtriple lowとよび、この状態が20分以上継続すると入院期間が長期化し死亡率が3倍になるとした。しかし、triple lowになってから5分以内に昇圧剤を使用すると死亡率は上昇しなかった。

自分の麻酔ではほとんどtriple lowになっているのだが、、、
まあ、麻酔法にもよるのだろう。

Dr.Munis
cerebral perfusion pressure should be maintained at or near awake levels by keeping the blood pressure at baseline awake level.

Dr. Souter
脳虚血を避けるためのモニタの重要性について。
局所麻酔によるCEAの時のデータから、充分な脳灌流のモニタとしてはTCDとNIRSが有用。理想的には多くの部位のモニタ(前側と後ろ側)がよい。いわゆるウィルスの動脈輪が存在する脳は34.5%しかなかった。

ビーチチェアー位の手術にルーチンでTCDとNIRSを使える施設は日本にはないだろうが、どこかでデータを取ってくれるといいのでは?

Dr. Drummond
脳血流の自己調節の下限は健康で高血圧のない人では70mmHgと考えるべき(従来の50mmHgではなく)。45%の人はウィルスの動脈輪が不完全である(上と同様)。

Dr. Lanier
今後の大規模調査の必要性について。
ビーチチェアー位の手術で、術中の血圧と術後脳機能障害について。
NASAはすでに進歩した脳モニタを持っており医学領域に応用できるかも。

いろいろな大家がいろいろな視点で考えを述べている発表の要約しか掲載されていないので、結局どうなの?という部分があるが目を通しておくべきだろう。

私見では、
ビーチチェアー位はできるだけ避ける。この文章にもあったが、肩の関節鏡はビーチチェアー位あるいは側臥位で行われるので、側臥位で行えばよい。
あとビーチチェアー位の適応は上腕骨の骨折など肩周辺の手術でしかも高齢者が多い。この場合もできるだけヘッドアップを少なくして、あとは血圧を高めに維持する。可能ならNIRSモニタを装着するということになるだろう。
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by yamorimo | 2010-03-27 21:31 | 麻酔 | Trackback | Comments(4)

TIVA再入門その⑨

プロポフォールで就眠後は、レミフェンタニルの投与を開始します。
3分程度で挿管したいところなので通常は0.4-0.5μg/kg/minで開始します。時間を計るために、ヤンセンの砂時計か自分の時計を使用します。麻酔科医の仕事中はデジタル時計というのが私の持論です。

換気がOKならロクロニウムを投与します。プロポフォールとレミフェンタニルの麻酔ではロクロニウムは0.6mg/kgくらいで充分です。LMAを挿入するときもレミフェンタニルの筋硬直予防で10mgくらいを投与します。
あとは、3分間レミフェンタニルを投与して挿管(あるいはLMA挿入)です。挿管前にはレミフェンタニルを0.1μg/kg/minにしておきます。

このタイミングだとプロポフォールの効果部位濃度はLORの濃度+0.5くらいになっています。挿管後はプロポフォールの効果部位濃度をLORの濃度+1にセットします。

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イメージとしてはこんな感じです。体重50kgで上記プロトコールで導入しています。挿管時のレミフェンタニル効果部位濃度は4.5ng/mlくらいで通常は挿管時の循環変動はほとんどありません。LMA挿入時は3-4ng/mlくらいでいいのでレミフェンタニルは0.4μg/kg/minでもよいかもしれません。体動はほとんどなくスムーズに挿入可能です。
またレミフェンタニルを0.1μg/kg/minに下げるのは、挿管後の低血圧の予防と、プロポフォールの効果をBISで評価するときにレミフェンタニルの影響を少なくするためです。

次回からTIVAとBISモニタの使い方に移ります。これで麻酔導入編は終了です。
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by yamorimo | 2010-03-26 22:20 | 電脳麻酔学入門 | Trackback | Comments(0)

春の気配

連休は強風に見舞われ、車はすっかり黄砂にやられました。
ソメイヨシノは咲いていなかったのですが、少し春の気配です。

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by yamorimo | 2010-03-22 21:39 | その他 | Trackback | Comments(0)

臨床モニター学会

来月の臨床モニター学会のプログラムが確定しています。
1日モニターの勉強と思って参加すると充実した学会と思います。

BISモニタがお好きな先生方はこちらです。このメンバーでシンポジウムというのはすごい企画だと思います。

共催シンポジウム 14:30-16:30
「BISモニタを上手に活用する為の最新の話題」
座長 小板橋俊哉(東京歯科大学)
森本康裕(宇部興産中央病院) 術中覚醒アンケート結果からみたBISモニタと麻酔薬の関係について
坪川恒久(金沢大学) 術中覚醒記憶の予防および対処:理想と現実
西川光一(群馬大学) 鎮静、鎮痛、そして術中覚醒記憶の予防:大脳皮質の神経活動とセボフルランの抑制作用から
萩平 哲(大阪大学) 術中の脳波モニタリングを活用するための基礎知識と注意点
加藤孝澄(浜松医科大学) 中潜時聴性誘発反応と麻酔中の意識モニタリング
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by yamorimo | 2010-03-21 13:33 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

IARSから

yshiba先生がIARSの報告をくれましたが、GEの小型エコーの展示はなかった由です。コメント欄から転記します。

IARSに来ています.残念ながらGEは全く来ていません.超音波診断装置はソノサイトが小さなブースを出しているだけでした.
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by yamorimo | 2010-03-21 13:20 | PNB | Trackback | Comments(0)

AnestAssist続報

作者からAnestAssistの登録状況を知らせてきました。

Japan265
USA74
Euro72
Other41
Total452

このように圧倒的に日本が多いです。
LiSAの来月号に私の紹介記事が掲載予定ですのでさらに増えそうです。

この種のソフトに世界的な需要があることが分かっただけでも意義はあるのでしょう。
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by yamorimo | 2010-03-20 23:07 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

TIVA再入門その⑧

TIVA再入門の第8回です。

今回は、プロポフォールのLORと覚醒時の効果部位濃度に解離がある場合について考えます。

ひとつの典型的な症例の経過を示します。
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この患者のように比較的若い男性の場合、麻酔導入時に多弁になってなかなか就眠しないケースではLORでの効果部位濃度がかなり高くなり、覚醒時と解離している場合があります。
原因はよく分からないのですがひとつの要因としては患者の不安が考えられます。患者の不安が強い症例ほど就眠に必要なプロポフォール濃度は高いことが報告されています(J Korean med Sci 2003;18:863)など。

いずれにしてもプロポフォールの効果部位濃度が3μg/mlでも就眠しないケースでは、私の場合はセボフルランに切り替えます。このような症例ではプロポフォールへの感受性が低いか、あるいは上記の状態で就眠にい必要なプロポフォール濃度をうまく評価できない可能性、さらには体重などの入力ミスの可能性があります。最近の症例では電子カルテへの体重の入力ミスで10kg低くTCIポンプに入力していたケースがありました。TIVAをやるには術前に自前の体重計を持参する必要があるのかもしれません。

いずれにしてもLORでのプロポフォール効果部位濃度を基準にしながらもいくつかの可能性を頭に入れておく必要があります。
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この後の修正はBISモニタを使用します。
その前に、麻酔導入時のレミフェンタニルの使用について次回説明します。
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by yamorimo | 2010-03-19 23:53 | 電脳麻酔学入門 | Trackback | Comments(3)

後発医薬品と救急救命士

後発医薬品がもてはやされるのはどうかと思っていたが懸念される事例が発生している。
自分の病院では、手術室で目にするほとんどの薬が後発品に切り替わってしまった。残っているのは本当に麻酔科関係の薬だけだ。輸液、抗生物質、ニカルジピンにジルチアゼム、フルマゼニルなどは何となくみたことがあるが、知らない薬に変わっている。日常使う薬ならまだしも、患者の飲んでいる薬がさっぱり分からない。予定手術だと薬剤部で調べてくれるが緊急手術の場合は危ないケースも多々ある。経済性の追求もよいが現場はいい迷惑である。

もう一つ救急救命士の業務が拡大されるという。重症ぜんそく患者に対する気管支拡張剤の使用と、従来は心肺停止後しか許されなかった静脈路確保と輸液の実施。この程度はどんどんやったらいいと思う。但し、業務拡大だけでなくぜひ、気管挿管についてはそろ見直しを考えてもらいたい。この事業でどの程度の費用がかかって、いったい効果はあったのか?は是非検証していく時期にきていると思う。
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by yamorimo | 2010-03-17 22:11 | 麻酔 | Trackback | Comments(1)

TIVA再入門その⑦

TIVA再入門の7回目です。

これまで患者LORの時点でのプロポフォール効果部位濃度の重要性と麻酔導入での注意点について説明しました。
そこで自験データーからこのLORでのプロポフォール効果部位濃度に影響する因子についてまとめてみます。

まず、年齢の影響です。プロポフォールは高齢者では薬物動態からも感受性の面からも効きやすくなることは知られています(Anesthesiology 1999;90:1502)。実際にはどうでしょう。

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横軸は患者の年齢、縦軸はLORでのプロポフォール効果部位濃度を示します。80歳以上のデーターがないのですが、少なくも15歳から70歳くらいまではそれほと就眠に必要なプロポフォール濃度は年齢の影響を受けないように思います。これは鎮静に使ったときのデータ(今日から実践できるTIVA参照)でも一緒です。70歳を超えると低下する印象があります。

性別はどうでしょうか。プロポフォールからの覚醒は女性で早いことは報告されています。自験データーではわずかに女性で高い濃度で就眠し覚醒しますが大きな差はありません。

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それでは体格はどうでしょう。BMIとLORでのプロポフォール効果部位濃度を検討してみます。

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縦軸がBMIで横軸がプロポフォール濃度です。BMIとプロポフォール濃度にはそれほど相関はみられません。女性では弱い相関はありそうです。
肥満患者へのプロポフォール投与については改めて取り上げたいのですが、基本的には実体重ベースの投与で問題ないと思われます。むしろ標準体重に補正した場合は術中覚醒の報告がいくつかありますので危険です。

次回は、麻酔導入中にいろいろ話し始めてなかなか就眠しないケースを考えてみます。
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by yamorimo | 2010-03-15 23:13 | 電脳麻酔学入門 | Trackback | Comments(0)