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Regional Anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy④

6.0 抗血小板療法を受けている患者の麻酔管理

抗血小板療法には、NSAIDs、パナルジン、プラビックスが含まれる(GPIIb/IIIa受容体阻害薬は日本未発売のため省略)。
出血時間を含めて抗血小板療法の指標となる検査はない。出血傾向に関する、患者の注意深い評価が必要である。

6.1
NSAIDs(アスピリン含む)はくも膜下脊髄麻酔、硬膜外麻酔での脊髄血腫のリスクを高くしない。カテーテル留置や抜去についても投与量にかかわらず問題ない。

6.2
NSAIDsに他のワーファリン、未分画くヘパリン、低分子ヘパリンが併用されている場合は、神経管内ブロックを行わない。COX-2阻害薬は血小板機能への影響が少ないので、これらの薬剤を投与されている患者に抗炎症療法を行う場合には考慮されるべきである。

6.3
パナルジン、プラビックス内服患者での実際の脊髄血腫のリスクについては分からない。添付文書に従う。

6.3.1
これまでの文献によると、脊椎管内ブロックまでの休薬期間はパナルジンで14日、プラビックスで7日間である。

8.0 トロンビン阻害薬(ノバスタン)投与中の患者
トロンビン阻害薬投与中の患者には脊椎管内ブロックを行わない。

9.0 フォンダパリヌクス(アリクストラ)投与中の患者
フォンダパリヌクスの脊髄血腫のリスクは明らかではない。より多くの知見が得られるまではフォンダパリヌクス投与が予定されている患者での脊柱管内ブロックは、1回の穿刺、atraumaticさらにカテーテル抜去を避けるという条件でのみ行われるべきである。この条件が満たされなければ他の予防法を考慮すべきである。

11.0 末梢神経ブロック
深部の末梢神経ブロックについてはこのガイドラインに準じる。

追記
硬膜外麻酔での脊髄血腫のリスクは投薬なしが22万分の1、アルピリン投与ありで15万分の1。これはatraumaticな場合であり、traumaticだと投薬なしでも2万分の1に上がる。薬物に注意するよりは、自分の穿刺技術が大事ということだろう。また血液が逆流してきたり、穿刺困難な場合は速やかに撤退するのも大事と考えられる。

終わり
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by yamorimo | 2010-01-31 19:02 | PNB | Trackback | Comments(0)

日本麻酔科学会 東海・北陸支部 第7回学術集会の記録集

日本麻酔科学会 東海・北陸支部 第7回学術集会での講演の記録集が出ました。
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by yamorimo | 2010-01-29 23:41 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

Regional Anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy③

5.0 経口抗凝固薬内服患者の区域麻酔

ワーファリン内服患者の麻酔管理については議論があるところである。このガイドラインはワーファリンの薬物動態、ビタミンKの有用性と脊髄血腫の症例報告に基づいている。ワーファリンの投与については(www.WarfarinDosing.org)が参考になる。

5.1
最近までワーファリン投与を受けていた患者への脊柱管内ブロックの適応については注意が必要である。
投与中止1-3日ではINRが低下しても凝固系の回復は充分ではない。充分なレベルのII, VII, IX, X因子の活性はINRが正常化するまでは得られない。従ってブロックの4-5日前にはワーファリン投与を中止してINRの正常化を確認する。

5.2
アスピリン、NSAIDs、パナルジン、ブラビックス、未分画ヘパリン、低分子ヘパリンの併用は推奨しない。

5.3
ワーファリンの効果が増強すると考えれる患者では投与量の減量を推奨する。個々の患者へ適正な投与量についてはアルゴリズムができつつある。

5.4
もし手術前にワーファリンの初回量が24時間以内に投与されているか、2回目の投与が行われていればINRを確認する。

5.5
硬膜外鎮痛中の患者が低用量のワーファリン療法を受ける場合は通常のINRモニタリングでよい。

5.6
硬膜外鎮痛中の患者が硬膜外鎮痛を受ける際は,感覚、運動機能を適宜確認する。また、感覚、運動神経のブロックは最低限とする。

5.7
ワーファリンによる血栓予防が開始されるときは、硬膜外カテーテルはINRが1.5以下の時に抜去されるべきである。カテーテル抜去後24時間は神経学的所見を確認する。

5.8
INRが1.5-3の時は,他の抗凝固薬を内服していないことを確認後、注意してカテーテルを抜去する。カテーテル抜去後、INRが安定するまで神経学的所見を確認する。

5.9
カテーテル留置中の患者のINRが3以上の時はワーファリンを減量あるいはそれ以上増量しない。このような治療状態でのカテーテル抜去については推奨がない。

追記
ワーファリン内服患者の周術期管理
手術前
手術予定日の少なくとも5日前にワーファリンを中止する。
手術の1-2日前にINRを確認する。1.5以上であれば1-2mgのビタミンK投与を考慮する。
緊急手術では2.5-5mgのビタミンK投与、さらに迅速な回復には新鮮凍結血漿を考慮する。
血栓塞栓症のハイリスク患者では、
 低分子ヘパリンの皮下注、あるいは未分画ヘパリンの静注でつなぐ
 最後の低分子ヘパリンは手術の24時間前に半量を投与する
 未分画ヘパリンの静注は手術4時間前に中止する
血栓塞栓症のリスクが低ければワーファリン中止のみ

術後
血栓塞栓症の低リスク患者
 手術翌日から通常量のワーファリン再開
術前にヘパリン投与を受けていた患者
 小手術:手術24時間後から低分子ヘパリン開始
 大手術:手術48-72時間後から低分子ヘパリン開始
(American College of Physicianのガイドライン)
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by yamorimo | 2010-01-29 22:39 | PNB | Trackback | Comments(0)

Regional Anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy②

4.0 低分子ヘパリンを投与中の患者の麻酔管理

4.1
抗Xaレベルは出血のリスクの指標にはならないのでモニタリングとしてルーチンで使用することは推奨しない。

4.2
抗血小板薬や経口抗凝固薬の併用は脊髄血腫のリスクを高める。抗血小板薬、未分画ヘパリンやデキストラン投与と低分子ヘパリンを併用は推奨しない。

4.3
穿刺時やカテーテル留置時の血液の存在は必ずしも手術の延期を必要としない。この様な場合は外科医と相談の上、術後の低分子ヘパリンの開始を24時間以降に延期する。

4.4 手術前の低分子ヘパリン
4.4.1
手術前の低分子ヘパリンの投与は凝固能以上と考えるべきである。穿刺は最後の低分子ヘパリン投与から12時間以上開けるべきである。
4.4.2
高用量の低分子ヘパリン投与中の患者では投与から24時間以上経過してから穿刺すべきである。
高用量の例
エノキサパリン(キレキサン)1mg/kg 12時間毎(日本での通常量は20mg、12時間毎)
ダルテパリン(フラグミン)200U/kg/24h(日本での通常量は75U/kg)
4.4.3
手術の2時間前の低分子ヘパリンの投与を受けた場合(全身麻酔の場合)、抗凝固活性のピークであるため神経ブロックは行わない。

4.5 術後の低分子ヘパリン
手術後に低分子ヘパリン投与を受ける患者であっても、安全に単回あるいはカテーテルを留置しての神経ブロックを施行できるかもしれない。ポイントは投与量、初回投与のタイミングと投与計画である。
4.5.1
1日2回投与
このスケジュールは脊髄血腫のリスクが高くなる。最初の投与は外科的な止血の完成後ですくなくとも24時間以降とする。カテーテルの抜去は投与前に行う。持続硬膜外鎮痛を行う場合は最初の低分子ヘパリン投与の2時間前にカテーテルを抜去する。
4.5.2
1日1回投与
最初の投与は術後6-8時間で行う。2回目の投与は24時間以降に行う。カテーテルは安全に留置しておくことができる(may)?。カテーテルの抜去は最後の低分子ヘパリン投与から10-12時間後に行う。その後の投与は少なくとも2時間開けて行う。その他の抗凝固薬の投与は行わない。

つづく
クレキサンの投与は添付文書では1日2回ですが、これによると1日1回投与のほうが安全ということになりますね。カテーテルも使えますし、、
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by yamorimo | 2010-01-28 21:28 | PNB | Trackback | Comments(0)

Regional Anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy①

Executive Summary: Regional Anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy
ASRA Evidence-Based Guidelines(Third Edition)

ASRAのガイドライン改訂版が出ています。SummaryはRegional Anesthesia and Pain Medicineの2010;35:102-105に、ガイドラインのすべては約40ページあります。ここではSummaryのさらに要約を掲載します。

2.0血栓溶解療法を受けている患者の麻酔管理
2.1
血栓溶解療法は、腰椎穿刺、くも膜下脊髄麻酔、硬膜外麻酔後10日間は避けるべきである。
2.2
血栓溶解療法後のくも膜下脊髄麻酔、硬膜外麻酔はできるだけ避けるべきであるが、何日間避けるべきかのデータはない。
2.3
繊維素溶解と血栓溶解療法中の患者に神経ブロックを行った場合は少なくとも2時間おきに神経学的チェックを行う。硬膜外カテーテルからの薬剤投与は感覚あるいは運動神経ブロックを最小限に留める。
2.4
緊急で繊維素溶解と血栓溶解療法を行うことになった場合のカテーテル抜去については結論はない。

3.0未分画ヘパリン投与中の患者の麻酔管理
3.1
日々その他の止血機構に関与する治療(抗血小板療法、低分子ヘパリン、経口抗凝固薬)について確認する。
3.2
ヘパリン5000単位2回投与の患者では神経ブロックの制限はない。
3.3
1日10000単位以上のヘパリンを投与されている患者では、術野からの出血のリスクは増すが、脊髄硬膜外血腫のリスクが増すかどうかは明らかではない。リスクベネフィットを考えて決定されるべきである。
3.4
ヘパリン投与が4日以上の患者ではHITの可能性を考慮してブロック前とカテーテル抜去まえに血小板数をチェックする。
3.5
神経ブロックと手術中のヘパリン投与は以下の条件で許容される。
3.5.1
他の抗凝固療法中の患者は避ける。
3.5.2
穿刺の1時間以上後にヘパリンを投与する。
3.5.3
カテーテルの抜去は最後のヘパリン投与から2-4時間後に凝固能を評価してから行う。ヘパリン再投与はカテーテル抜去の1時間後に行う。
3.5.4
術後患者の評価のためできるだけ低濃度の局所麻酔薬を用いる。
3.5.5
血性、あるいはブロック困難例はリスクが増す。このような症例で手術を延期するかについてはデータがない。術者とリスクベネフィットについてよく相談することを勧める。

つづく
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by yamorimo | 2010-01-27 23:52 | PNB | Trackback | Comments(0)

超音波ガイド下橈骨動脈穿刺

昨日の中心静脈穿刺はまた改めてまとめるとして、橈骨動脈穿刺も動画を紹介する。

橈骨動脈へのカニュレーションは通常超音波ガイド下で行う必要はないが、何度も失敗して脈が触れにくくなったときや動脈硬化が強くて逆流はあるのになかなかカテーテルが挿入できないことがある。そんなときに、役立つのが超音波ガイド下の穿刺である。

使用するのは、リニアプローブかマイクロコンベックスプローブ。深度を最大で浅くする。あとは横断面で橈骨動脈を探す。必要ならドップラーを使用する。

穿刺はこれまた交差法、平行法いずれも長短があるが私は交差法で行っている。穿刺針はインサイトAを使用する。穿刺部位はある程度の深度がとれる部位で通常よりも中枢側になる。これは手首付近で失敗を繰り返した場合にも有用だ。最適な深度はまだつかんでいないが、皮膚から5mmくらいの部位に橈骨動脈が存在するくらいがよいと思う。もちろんより深部でも可能である。
あとはプローブを直角よりもやや寝かせて、プローブのすぐ横から穿刺する。5mmのところでプローブの直下で血管に入るには穿刺角度は皮膚に対して30-45°くらいになる。この辺りはプローブの厚みによる。
あとは動脈のど真ん中を目標に穿刺する。位置が狂っていたら左右に針先を向けるのではなく、穿刺位置を変える。画像上針が血管内にあり、血液が逆流してきたらゆっくりガイドワイヤーを挿入する。この操作はワンハンドで行う必要があるので私は親指を使っている。ワイヤーが入ればブローブを離してカテを留置する。
本当は、平行法でカテの挿入をみるべきなのだろうが、一応この方法でうまくいっているので紹介したい。
小児には行ったことがないが的がさらに小さくなるので難しいのではないだろうか。

この方法でbestとは思っていないのでコメントお願いします。



動画は縦が約2cmになります。
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by yamorimo | 2010-01-25 21:58 | 電脳麻酔学入門 | Trackback | Comments(5)

超音波ガイド下鎖骨下静脈穿刺

超音波ガイド下鎖骨下静脈(腋窩静脈)穿刺の動画をアップします。

私の方法は、ほぼTokumine先生に準拠しています。
上肢を90度上げて血管を直線化して交差法で穿刺します。
血管までの距離は2cm弱ですが、プローブを60度くらいにかたむけるのでほぼ2cmになります。通常内頸用の短い穿刺針でOKです。針の穿刺角度は30-45度くらいです。プローブのできるだけ近くから針を穿刺します。
交差法で行うのは、血管のど真ん中を狙うのを第1に考えているためです。血管が2本並んでいますが右が静脈です(最初につぶれるのを確認しています)。この動画では最初の穿刺位置がやや動脈よりだったので少し位置を変えて再穿刺しています。最後血管がつぶれていって、穿刺針が血管内へ入ると元に戻るのが分かります。穿刺針はアーガイルのマイクロニードルです。
私はひとりで行うことが多いのでここでいったんプローブを離してガイドワイヤーを挿入します。ワイヤーの挿入後再度超音波でワイヤーを確認、鎖骨の上で内頸静脈内にワイヤーがないのも確認してからダイレートしてカテを留置します。
皆様のご参考になれば幸いです。


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by yamorimo | 2010-01-24 11:23 | 電脳麻酔学入門 | Trackback | Comments(2)

スガマデックスの論文2つ

そろそろスガマデックスの発売が近いようなので論文を2つ紹介する。

Khuen-Brady KS et al. Sugammadex provides faster reversal of vecronium-induced neuromuscular blockade compared with neostigmine:a multicenter, randomized, controlled trial. Anesth Analg 2010;110:64-73

予定手術患者でベクロニウム使用後の回復をスガマデックスとネオスチグミンで比較する。

方法
予定手術患者、18歳以上、ASA1-3の予定手術患者を対象。
麻酔はセボフラン+オピオイド
ベクロニウムを初回0.1mg/kg、その後はTOFでT2の出現するタイミングで0.02-0.03mgを追加投与。
手術終了後、T2の出現したタイミングで、
スガマデックス2mg/kgか
ネオスチグミン0.05mgkgを投与してその後の回復を検討。

結果
スガマデックス群は平均2.7分でTOF90%まで回復。
ネオスチグミン群はTOF90%まで17.9分かかった。

TOF0.8だと、スガマデックス群で1.9分に対し、ネオスチグミン群10.8分。
TOF0.7だと、スガマデックス群1.6分に対して、ネオスチグミン群4.2分。
だった。

私見
スガマデックスの使用量は2mg/kgということは覚えておこう。その上で、筋弛緩の完全な回復までの時間が短いということだろう。
手術室での筋弛緩の拮抗にすべてスガマデックスを使う必要があるかどうかは疑問だが、高齢者や呼吸機能に問題のある患者、また長時間の手術で投与量が多くなったときにはよい適応だろうと思う。これを使うと筋弛緩モニターがいらなくなるのだろうか?
個人的には筋弛緩薬の使用はミニマムにしていいるので実際はネオスチグミンですら使用しないケースが多い。まあ、ケースバイケースということで手段が多くなるのはよいことだ。

もう一つ。
Duvaldestin P, et al. A randomized dose-response study of sugammadex given for the reversal of deep recuronium or vecuronium-induced neuromuscular blockade under sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2010;110:74

スガマデックスの使い方として、筋弛緩薬投与直後の深い筋弛緩状態での拮抗がある。問題なく挿管できると思って麻酔を導入したけれど、挿管困難だった場合すぐに拮抗できると対応の選択肢が増えるし、最悪覚醒させることもできる。またこの使い方ができればサクシニルコリンの必要性はほとんどなくなる。
今回の研究はそれよりは筋弛緩薬が効いていない、PTCが1から2程度の筋弛緩状態からの拮抗を検討している。

方法
これはphase IIのstudyになります。
年齢20-65歳、ASA1-3の予定手術患者を対象とした。
ベクロニウムあるいはロクロニウムを投与し、PCTが1-2の状態でスガマデックスによる拮抗効果を投与量を変えて検討。こちらもTOFが0.9になるまでの時間。
ロクロニウムの場合、2mg/kgのスガマデックスを使用するとTOF0.9に回復するための時間は平均3.2分だった。4mg/kgでは1.7分。
ベクロニウムではやや遅く、2mg/kgでは9.1分、4mg/kgでは3.3分だった。

私見
以前であれば手術終了直前に筋弛緩薬投与するのは迷うこともあったが、この研究から考えるとどんどん入れてもすぐに拮抗できることが明らかである。筋弛緩薬としてはやはりロクロニウムの方がよいのだろう。
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by yamorimo | 2010-01-23 19:44 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

AnestAssit ver1.3

AnestAssit ver1.3がリリースされているまだお使いでない先生方もそろそろ如何ですかというバージョンアップになっている。

大きな変化はPKのグラフを大きくしてその分インターアクションの部分が小さくなったことだろう。臨床的な重要性からいってもこんなものだろう。
吸入麻酔薬についてはエンフルラン、ハロタン、イソフルランと亜酸化窒素を選択できるようになった。日本ではセボフルランだけでほぼOKだろうが、薬剤による違いを勉強する意味では歓迎したい。また、濃度だけでなくガス流量も入力できるようになった。ここは私がリクエストした部分だが如何だろう。入力項目が多くなると煩雑であるし、これ以外の項目まで入力するのも同様に煩雑ではないかと考えた。
臨床使用ではこれでほぼOKというレベルになったと思っている。ご意見があればコメント下さい。
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by yamorimo | 2010-01-23 17:03 | 麻酔 | Trackback | Comments(1)

MindSet

ワールドビジネスサテライトをみていたら脳波センサー付きヘッドホンというのが紹介されていた。私は以前脳波マウスで散財したが、またまた興味深いグッズである。
前頭部の脳波を測定して、集中度とリラックス度を表示するということなので麻酔中の患者にも使えるかもしれない。またまた脳波でコントロール出来るゲームも付いている様子。また開発ツールが無料で配布されているので何か麻酔科向けのアプリも開発できるかも。
原稿料が入ったら早速購入してみたい。
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by yamorimo | 2010-01-19 23:54 | 電脳グッズ | Trackback | Comments(0)