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Intraoperative end tidal carbon dioxide concentrations

Intraoperative end tidal carbon dioxide concentrations
ASA newsletter 2009;73:12

近年、陽圧呼吸の弊害が注目されるようになってきた。大きな一回換気量は炎症性サイトカインの放出、気道の浮腫、肺の血管外水分量の増加など肺の炎症を引き起こす。近年の研究で、元々の肺疾患のない患者でもPEEPを併用した少量の換気量での陽圧換気が肺の炎症を抑制することが示唆されるようになった。加えて肺の重量や出血で評価される肺の障害は呼吸回数の減少で抑制される。合わせて考えると、分時換気量の減少は肺の障害を抑制するという面で効果がある。

換気量を減らすことで集中治療で注目されているpermissive hypercapniaの利点を術中の呼吸管理にも応用することができる。というのも現在の手術中の呼吸管理は軽度のhypocapniaで管理されていることが多い。この総説は術中の呼吸管理について言及する。

文献検索では術中のhypocapniaの利点について言及した論文はなかった。考えられるhypocapnianの利点としては筋弛緩薬や鎮静薬の必要量の減少である。しかしその点に関してのエビデンスはない。充分なエビデンスなしに術中の軽度hypocapniaは臨床で使われ続けている。加えて、hypercapniaにより引き起こされる高血圧と頻脈への懸念がある。

KetyとSchmidtらはPaCO2と脳血流量の関係を明らかにした(PETの基礎理論を考えた人)。PaCO2の上昇は、COの増加、ABPの上昇との脳血管の拡張によりCBFを増加させる。Hypocapniaは逆にCOの減少とCBFの減少をもたらす。陽圧呼吸によるCOの減少と合わせて、60年以上にわたり、陽圧呼吸によるhypocapniaはCO,ABPとCBFを減少させることが知られてきた。

麻酔導入後にhyperventilationを 導入してhypocapniaにすると全身の血管拡張と相対的なhypovolemiaが起こり、venous returnの減少からCO,ABPの低下を引き起こす。加えて、hypocapniaはQT間隔の延長や不整脈の要因にもなる。
その他、hypocapniaは肺の微小循環の透過性を亢進、肺のコンプライアンス減少(気管支収縮により)、HPVの抑制による肺のシャント率の増加と酸素解離曲線の左方変位を引き起こす。

術中のhypocapnia(PaCO2=24mmHg)をルーチンの全身麻酔に使用すると、術後数日後の認知機能低下をみとめたという報告がある。Hovorkaは術後の認知機能がhypercapnia(PaCO2=54mmHg)は、normocapniaやhypercapniaにした群よりもよいことを報告している。帝王切開時の短時間のhypocapniaですら胎児に悪影響を与える。

HypocapniaがCBFを減少させることはよく知られている。外傷性脳傷害時の管理でもhyperventilationへの見直しが行われている。

一方、軽度のhypercapniaは多くの利点がある。軽度の呼吸性アシドーシスは臓器保護効果がある。軽度hypercapniaはCOの増加と酸素解離曲線の右方変位により組織の循環と酸素化を改善する。Akcaらは軽度hypocapniaにより上肢の組織酸素分圧の上昇を報告している。酸素分圧の増加はPaCO2が60mmHgで最高だった。組織の酸素分圧は手術時の感染と相関していることから、軽度hypercapniaにより術後の感染率を低下させることが期待される。EtCO2=50mmHgの軽度hypercapniaと吸入酸素濃度80%を結腸切除術中に維持することで、感染率と消化管機能の迅速な改善がみられた。

呼吸不全患者において、permissive hyercapniaによる肺機能の改善効果がいくつか報告されている。呼吸性のアシドーシスは細菌性肺炎、虚血再灌流障害やエンドドキシンにより誘発される肺障害を軽減する可能性がある。

もちろん軽度hypercapniaを避けるべき状況もある。頭蓋内圧亢進患者ではさらに頭蓋内圧を上げる危険がある。Hypercapniaは横隔膜の機能障害や疲労を引き起こす。非脱分極性筋弛緩薬のネオスチグミンによる拮抗を困難にする。興味深いのは、高山に登った際の脳障害の原因は低酸素ではなくhypocapniaによるCBFの減少であるという報告もある。

結論として、EtCO2を30から35mmHgに維持するというドグマにはメリットがない再考するべきである。むしろEtCO2は40付近あるいはそれ以上に維持すべきである。

私見
確かにPaCO2でいうと40mmHgを超えていると何となく落ち着かないのはやはりドグマというべきなのだろうか。適切な範囲はまだ明らかではないもののやや低換気というのがこれからのトレンドになるだろう。
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by yamorimo | 2009-05-31 12:45 | 麻酔 | Trackback | Comments(4)

Anethesia Matters: Patients anesthetized with propofol have

Anethesia Matters: Patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with isoflurane.
Anesth Analg 2008;106:264


少し古い文献だが、見落としていたので紹介する。

開腹子宮全摘術を対象にして、プロポフォール-フェンタニルとイソフルラン-フェンタニルで麻酔を行い術後痛について比較した研究だ。なお、この研究ではニコチンの投与についても検討されているが効果がないので省略している。

対象と方法
80例の開腹子宮手術患者
検討項目:術後のNAS(numerical analog score)、悪心嘔吐、鎮静度とPCAで使ったモルヒネの量
イソフルラン群
ミダゾラム0-2mg、1-2μg/kgのフェンタニルとプロポフォール2mg/kgで導入。筋弛緩薬はサクシニルコリン(術中はベクロニウム使用)。BISが50を目標にイソフルラン投与とフェンタニル1-2μg/kg/h。
プロポフォール群
導入までは一緒、維持はプロポフォールの持続(TCIではない)とフェンタニル1-2μg/kg/h。こちらもBIS50を目標。
悪心嘔吐時は、ドラセトロンで対処(海外はよいですね)。
術後痛は、モルヒネのPCA。1mgを投与でロックアウトタイムは6分。1時間の最大量は10mgとした。
NSAIDsは使用しないプロトコール。

結果
プロポフォール群の方が術後24時間のNASが有意に低かった。またPCAのモルヒネ投与量もプロポフォール群の方が有意に少なかった(32±15mg vs 49±18mg) 。

これは何か条件がプロポフォールにうまくはまったのだろう。エディトリアルにもこのような結果を示した研究は他にはないと記載されている。
術後痛に関しては、NASで4~6くらいで結構痛そうであり、モルヒネの使用量も結構多いように思うのだがどだろう。

この論文には孫引きで行き着いたのだが、例えばプロポフォールには弱いNMDA受容体抑制作用があり、レミフェンタニル投与後のhyperalgesiaを抑制したという報告がある。比較的大量のレミフェンタニルを併用してこの手の検討を行えば同様の結果を得ることができるかもしれない。本研究程度のフェンタニルで有意さがでた原因はよく分からない。

いずれにしても少しでも術後痛を抑制しようとすれば、プロポフォールを使用、気道はLMAで確保というのが考慮すべき点になるだろう。例えば乳癌の手術であれば、TIVAとLMAが、術後痛、悪心・嘔吐、さらには予後という面でよいということになるだろうか?
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by yamorimo | 2009-05-31 00:04 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

STYLE FIT

以前紹介した三菱uniのカスタマイズボールペン、STYLE FITが全国発売になっている。また5色軸も選べるようになった。

STYLE FITとは、パイロットのHi tech Cと同じく自分でボールペンの軸(筒)、中に入れるリフィルを自由に選べるボールペンである。しかもリフィルがゲルインクと油性インクの55種類から選ぶことができる。

私が現在使っているのは、
手術室用
油性黒0.7mm、油性赤0.7mm、油性黒0.7mmの3種類。黒の消費が多いので予備にもう1本いれた組み合わせ。

白衣に入れているのは、
油性黒0.7mm、ゲルインク赤0.5mm、ゲルインクブルーブラック0.5mmの3種類。

いずれも油性(例のジェットストリームと同じもの)の黒0.7mmを中心に用途に応じて変えている。ゲルインクは病棟の看護師さんは0.38mmがよいといっていたが、私の場合は宛名書きなどにも使うので太めにした。ブルーブラックだと中字の万年筆のような書き味になる。

欠点は、黒単色のジェットストリームと比べてインクの容量が少ないので消費が早いことで、通常の使用では2週間程度しか持たない。あと、薄緑色の軸は塗装がはげてきた。もちろん気になってくればこれを交換すればよいのだ。

元々は女子高校生向きの商品のようだが、仕事にボールペンが必須の人には常用のボールペンとしてお勧めしたい。
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by yamorimo | 2009-05-30 00:10 | その他 | Trackback | Comments(0)

Sevoflurane preconditioning against focal cerebral ischemia

Sevoflurane preconditioning against focal cerebral ischemia
Anesthesiology 2009;110:1271


プレコンといえば普通は心臓に対する作用だが、同じような機序は中枢神経にも存在する。虚血耐性ともいわれるが、この論文は局所脳虚血に対するセボフルランのプレコンディショニング効果をみた研究である。

実験はラットを用いている。
プレコン群は手術の60分前に45分間2.7%のセボフルランを吸入させている。

その後プレコン群、対照群共に3.0%セボフルランで麻酔して60分間の中大脳動脈結紮を行っている。

その後の梗塞体積、神経学的所見と組織所見について検討した。

3日後の梗塞体積、神経学的所見はプレコン群で優れていたが、7日後、14日後では差はなかった。
3日後、7日後の組織所見ではプレコン群でアポトーシスを起こしている細胞数が少なかった。

セボフルランによるプレコンディショニングにより、局所脳虚血後7日後までのアポトーシス抑制による、一過性の脳保護効果がみられた。

私見
この結果を臨床に応用するとどうなるだろうか?例えば一時血流遮断を行う脳動脈瘤クリッピングを想定する。麻酔導入から開頭まではセボフルランそれも高濃度で麻酔。開頭後はMEPモニタがあるだろうからTIVAに変更。問題はプレコンが完成するのに必要な時間でこの研究では60分+αだが種差もあるだろう。セボフルランの吸入時間が60分くらいになったらすぐにTIVAに変えてもよいのかもしれない。あとは併用するレミフェンタニルがどう修飾するのか?単純にラジカットの方が効果がありそうだが、将来的にはこんな麻酔もあるのかもしれない。
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by yamorimo | 2009-05-28 22:43 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

4ビットマイコン

私の同世代の方はご存じかもしれないが、今のパソコンの先祖ともいうべきマイコンの初期には、ディスプレイはなくあるのは電卓と同じLEDだった。そんな昔のマイコンを体験できるのが近日発売の「大人の科学」シリーズ。これはぜひ遊んでみたい。それにしても4ビットのCPUというのがまだあったのですね。
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by yamorimo | 2009-05-27 21:57 | 電脳グッズ | Trackback | Comments(0)

Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilation

LiSA5月号は、セボフルラン特集だった。セボフルランに関していろいろの視点から解説されているので面白かったのではないだろうか?個人的には特に樋口先生のセボフルランの毒性云々の話が面白かった。それとは関係ないハズだがAnesthesiologyの6月号にはセボフルラン関係の論文が2つ掲載されているので順に紹介したい。
まずは、Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilationから。

一側肺換気(OLV)の際の麻酔薬には何を用いているだろうか?例えば、LiSA5月号の439ページには、OLVの時の酸素化がよいというのがセボフルランではなくプロポフォールを選択する理由として挙げられている。これは多く人がそう考えているのではないだろうか?
今回のAnesthesiologyの論文は、OLVの際の麻酔薬として免疫反応の面からプロポフォールではなくセボフルランを勧める結果が得られている。前回の癌の転移ということを考えると、、また悩む点ではある。

著者らは、プロポフォールあるいはセボフルランでOLVで行う肺手術の麻酔を行い、非換気側の肺から得られたBALF中のインターロイキンを測定した。尚、両群ともフェンタニルの間欠投与、硬膜外への0.33%ロピバカイン投与(5-8ml/h)とレミフェンタニルも0.1-0.3μg/kg/minを併用している。
OLV中のサイトカインなど炎症メディエーターの上昇はセボフルラン群で少なかった。術後の合併症(抗生剤投与の延長、肺炎、無気肺など)はセボフルラン群で少なかった。

この結果は非常にクリアーである。手術中の酸素化などのデーターは示されていない。気になるのはOLVの時間がセボフルラン群で有意に短いことでこれは結果に影響しているだろう。術後の合併症の頻度はかなり差があるので、セボとプロポフォールが混在している施設であれば、レトロスペクティブに術後のCRP,WBCや抗生剤投与期間、その他の合併症について検討してみたらどうだろうか。臨麻にはまだ間に合いそう。

それにしても、OLVの麻酔薬としては
術中の酸素化だけなら、わずかにプロポフォールか?
術後早期の合併症ならセボフルランが有利かも?
長期的な予後はプロポフォールと硬膜外か傍脊柱管ブロックの組み合わせ?

さて次の肺手術の麻酔はどうしよう(このノリは昔のLiSA風ですが)?
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by yamorimo | 2009-05-26 00:10 | 麻酔 | Trackback | Comments(2)

Does anesthetic managent affect cancer outcome?

Does anesthetic managent affect cancer outcome?
APSF newsletter 2008-2009;23:49


ちょっと思い立ってAPSFの文章を抄訳してみました。

はじめに

免疫系は感染症だけでなく、癌から我々を守る働きもある。周手術期のストレス反応は免疫系に影響を与える。癌の手術中は癌細胞が体中に放出される可能性があり、癌に対する免疫反応が期待される時期である。麻酔法により癌手術中の免疫能や患者の予後に対する影響についてまとめてみた。

ストレス反応と癌
動物実験により体を循環する癌細胞や微小な転移に対する免疫反応は細胞性免疫系、cytotoxic Tリンパ球、NK細胞、NK-T細胞、マクロファージにより行われている。NK細胞は癌細胞を認識し殺すのに重要である。インターフェロンやインターロイキンなど種々のメディエーターが免疫系の賦活に関与している。
ストレスによるβアドレナリン刺激はNK活性を抑制し癌の転移を促進する。臨床データーでは、周手術期の低NK活性は癌による予後不良と関係している。
血管新生は癌の転移巣の拡大に重要である。血管新生に関与する因子として、IL6、IL8、IL1β、シクロオキシゲナーゼ2、一酸化窒素、TNF,insuline growth factorなどがある。

手術、麻酔と癌の転移
手術そのものは免疫反応を抑制し癌の転移を促す。術前から存在する微少転移の増大、癌細胞の全身への播種が促進される。加えて、手術のストレスは血管新生を促進する。これまでのところ侵襲のより少ないアプローチがこれらの反応を抑制するかどうかは知られていない。むしろ、麻酔法が免疫反応に影響を与え、癌の転移に関与していることが明らかになっている。

麻酔薬
ラットの実験では、ケタミン、チオペンタール、ハロタンはNK細胞の活性を抑制し癌の転移を増加させる。ケタミンのこうした効果の一部は交感神経刺激作用によるものと考えられている。プロポフォールは転移には関与しない。これは弱い交感神経抑制作用によるものかもしれない。
術後痛のコントロールはストレス反応の抑制という意味で重要である。しかし、オピオイドは逆の効果をもたらす可能性がある。モルヒネには血管新生を促す効果があり、動物実験では癌の増大を招くという報告がある。オピオイドの免疫抑制作用についてはよく知られている。

区域麻酔
単独での硬膜外麻酔の使用は、手術のストレス反応を抑制し免疫抑制を防ぐ。加えて、区域麻酔は手術中の吸入麻酔薬とオピオイドの使用量を減らすことで、NK細胞活性の低下を防ぐ。硬膜外やくも膜下への少量のオピオイドの投与は安全である。
マウスによる実験では、セボフルラン単独による麻酔はセボフルランとくも膜下脊髄麻酔併用と比べて開腹手術時の肝転移数を増加させた。
臨床での検討は、2つの大規模なレトロスペクティブなものがある。
Exadaktylosらは、乳癌手術後の再発と転移を麻酔法の違いにより(傍脊柱管ブロックと全身麻酔)検討した。再発や転移のない患者は36ヶ月後で、傍脊柱管ブロックは94%、全身麻酔77%であり有意差があった。
同じグループは、前立腺摘出の麻酔を、全身麻酔とモルヒネ全身投与と硬膜外併用全身麻酔で比較している。硬膜外併用全身麻酔は術後のPSAの上昇を抑制した。
今のところ特定の麻酔法を推奨するのは時期尚早である。区域麻酔の有用性の機序として、ストレス反応の抑制が重要なのか、吸入麻酔薬やオピオイドの減量が重要なのかははっきりしない。これまでのところレトロスペクティブな研究しかなく、今後の長期にわたるプロスペクティブな検討が待たれる。

(私見)
結局、区域麻酔がよいのかストレスフリーの麻酔がよいのかはまだ結論が出ていないということのようです。つまり高容量のレミフェンタニルを使うとストレス反応を抑制するのでよいのか、免疫能を低下されるのでよくないのかという点ですね。今のところ、できるだけ区域麻酔併用で、プロポフォールと最小限のオピオイドで麻酔、術後鎮痛もしっかりすると癌患者の予後にはよいかもというところでしょうか?
ただ麻酔法の選択にはいろいろな視点がありますのでこれがすべてではないともいえると思います。
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by yamorimo | 2009-05-25 18:30 | Trackback | Comments(0)

鎖骨上アプローチの動画

試験的にYou tubeに動画をアップしてみました。
腕神経叢ブロック、鎖骨上アプローチです。ソノサイトのM-Turboの動画記録が1分までなので最後が少し切れていますが雰囲気はこんなものです。
左が内側で拍動しているのが鎖骨下動脈。その右上にブドウの房状にみえるのが腕神経叢。ブロック針は外側から、まず腕神経叢の中程に局所麻酔薬を注入、その後針の位置を変えて神経の下側に注入、最後に上側にブロック針を移したことろでタイムアップです。最後、局所麻酔薬の中に空気が入っていたのでこれがよくみえます。局所麻酔薬の中の空気はできるだけ抜いておくのがコツになります。
いくつか動画をアップして解説ついてみる予定。それまでのテストです。


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by yamorimo | 2009-05-23 00:48 | PNB | Trackback | Comments(2)

インフルネタで英語の勉強

日本でも感染が広がってきたとはいえ、まだまだ後進国。やはりインフルネタは海外に求めたい。そこでよんでタメになるインフルネタを二つ紹介する。

初めはインフルエンザ感染で集中治療を受けたお兄さんの闘病記。何しろ、I thought I would dieです。
タミフルの投与はかなり遅れていますが何とか人工呼吸までには至らずに回復しています。やはりかなり辛い経験になるのは間違いありません。
なお、新型インフルは英語ではまだswine fluと表現されています。アンカーコズミカによるとswineには豚という意味以外に、悪魔、大食、好色の象徴とされるとあります。例えば軽蔑して、You swine!という表現もあるようですので、単に豚インフルと日本語でいう意味以上のものがswine fluにはあるのかもしれません。

次は、ワシントンポストのインフルエンザの流行が冬だけではなくなったのかもという記事
この時期に、インフルエンザというのはこれまでは考えにくかったのですが現に感染は広がっている訳ですね。
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by yamorimo | 2009-05-18 23:45 | 英語 | Trackback | Comments(0)

AHA ECC公式日本語サイト

AHAのECC公式日本語サイトが公開されています。

BLSやACLSコースの概略などが解説されています。
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by yamorimo | 2009-05-18 21:08 | その他 | Trackback | Comments(0)