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アンケートの締め切りについて

ご好評をいただいている中心静脈穿刺に関するアンケートはいよいよ11/30で締め切りとさせていただきます。まだの方はこちらからお願いします。

臨床麻酔学会では初期研修医セミナーの中心静脈穿刺を見学させていただきました。T嶺先生以下のインストラクターの方々の指導により初期研修医の先生方がみるみる超音波ガイド下穿刺の手技を身につけていくのが印象的でした。素朴な疑問としてはこれは初期研修医というよりは麻酔専門医こそ受講すべきではないのかということです。アンケート結果の集計などをふまえてまた考えていきたいと思います。
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by yamorimo | 2008-11-26 22:27 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(0)

0系新幹線

新幹線といえば、0系と思っていたがついにラストランが近づいてきた。
ここ数年0系の新幹線は西日本地区では変な色に塗り替えられて余生を送っていたが最後にオリジナルに戻されたので私も何度か乗っている。

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JR西日本では座席を旧型のグリーン用に変えて横四列の仕様に変更されているので、非常に快適で、九州地区への足としていつも利用していた。次は500系のこだまが登場するらしいが、これはこれでもったいない。
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by yamorimo | 2008-11-25 00:22 | その他 | Trackback | Comments(0)

臨床麻酔学会雑感

臨床麻酔学会が無事終了した。

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土曜日は、朝7時に京都駅から地下鉄に乗ったがすでに多くの観光客であふれていた。さすがに秋の京都。想像以上の混雑だ。

今回の学会の話題はやはりawake。私は回避したが会場は人であふれていた。
ちなみに裏のK先生の講演でも頻回にawakeのポスターが登場して、そのたびに聴衆に覚醒をうながすナイスな工夫がなされていた。
映画そのものは来年春公開ということなのでみのがされた方はそれまでお預けということになる。

レミフェンタニル麻酔での術中覚醒の状況については以前このブログで紹介したが、今回新しいスライドを作ってみた。

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レミフェンタニル麻酔で術中覚醒を経験した麻酔科医は4%、疑い例の経験は14%だった。この結果を標準的な維持セボフルラン呼気セボフルラン濃度別に集計し直してみた。
この結果をみると、維持セボフルラン濃度が0.7%では術中覚醒を経験する危険が高いことが分かる。高齢者はともかく通常の麻酔維持ではセボフルラン濃度は少なくとも呼気濃度で1%は維持した方がよさそうだ。また、1%と1.2%でもそれなりに差があるのでできれば1.2%以上ということになるだろ。
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by yamorimo | 2008-11-22 22:46 | 麻酔 | Trackback | Comments(3)

医師の社会常識

医師というのはある意味社会常識と外れた仕事だと思っている。私は学生時代の学長の講義で、親の死に目には会えないと思え等々の医師の心得を聞かされたことがある。ある程度患者至上主義的な義務感で日本の医療が成り立っている面があると思う。
そんな中での首相発言。失言や漢字の読み間違いが多いのは有名だがこの発言の真意はどうなのだろう。
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by yamorimo | 2008-11-20 00:47 | その他 | Trackback | Comments(0)

Ultrasound guidance for Nerve Blocks

新しい神経ブロックの教科書が発売された。この分野は日々進歩しているだけに新しい本には目を通しておきたい。
このUltrasound guidance for Nerve Blocksは、日本語のボケットマニュアルよりもやや小振りな本だが主要なブロックはほぼ網羅されている。当然手技と写真中心であり適応やブロック範囲などは別の教科書で確認する必要がある。
最新というだけに、肋間神経や鎖骨上神経、閉鎖神経ブロックなどこれまでの(英語の)教科書には記載のない手技も含まれている。円高の今タイミングをみながらアメリカのアマゾンから買うのが賢いだろう。
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by yamorimo | 2008-11-17 00:17 | PNB | Trackback | Comments(0)

中心静脈穿刺:エコーがない場合

中心静脈穿刺に関するアンケートで多くみられるのがエコーが手術室にないという実情です。これは各施設の状況でしかたがないのですがいろいろ手はあると思います。
まず院内にまったくエコーがないというのは考えにくいですね。穿刺に使う時間はわずかなのでそのときだけエコー室から借りるというのが一番です。しばらくは技師さん込みで来てもらうとよいでしょう。プローブのカバーなども必ず持っていますし、他の領域のエコー下の手技の経験からいろいろアドバイスしてもらえるでしょう。これから院内の忘年会などあるでしょうからこれからがチャンスです。私は以前外勤先の病院で、エコーで神経がみえるという話から技師さんを引き込んだ経験があります。

次は手術室としてエコーを購入するという考えです。うちの手術室では外科や脳外科の術中エコーが必要ですのでそのために機材を麻酔科でも流用しています。必要なのはリニアプローブだけです。またもし今手術室にエコーがあってリニアプローブがない場合でも、腹部用のコンベックスプローブでとりあえず使ってみることは可能です。手術室は感染の面からも、X線の透視装置がすぐ使えるという意味でも中心静脈穿刺に最適な環境ですので、他科の穿刺も引き受けるのなど譲歩するれば実現の可能性は出てくるのではないでしょうか?実際に手術室に高周波のリニアプローブがあると麻酔科以外にもいろいろ使い道があります。この場合は携帯型というよりは汎用の大型のエコーになります。

もちろん麻酔科用に専用の機種を購入してもらうのが一番です。そのための資料にこのアンケート調査が役立てばというのは考えています。
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by yamorimo | 2008-11-16 14:34 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(0)

ヤンセンの砂時計の使い方(TIVA編)

ヤンセンの砂時計の使い方、前回はセボフルラン麻酔の導入時での使用法だったが次は、TIVA編に移る。基本は一緒で、0.5μg/kg/minで3分間投与である。

パターン①は、レミフェンタニルの投与を先行する方法。
まず、レミフェンタニルを0.5μg/kg/minで開始、砂時計で3分を測る。酸素飽和度には注して時々深呼吸を促す。3分後にレミフェンタニルを0.25μg/kg/minに減量、プロポフォールをTCIで投与開始する。この方法だとプロポフォールによる血管痛がほぼ抑制される。レミフェンタニルで意識レベルもやや落ちているのでプロポフォールは効果部位濃度1μg/ml程度で就眠する。就眠後にロクロニウム投与する。レミフェンタニルを0.25μg/kg/minにしたときにもう一度砂時計を倒しておけば、ちょうど3分後くらいに相関可能になる。
この方法の欠点は、就眠時のプロポフォール効果部位濃度が患者のプロポフォールにたいする感受性の指標にはならないということで、術中はBISモニタが必須である。

パターン②は逆にプロポフォールの投与を先行する方法。まずプロポフォールのTCI投与を開始する。患者の就眠後に、レミフェンタニル0.5μg/kg/minで開始、砂時計もスタート。ロクロニウム投与。あとは3分間待ってから挿管する。この方法ではプロポフォールの血管痛は問題になるが、プロポフォールの効果部位濃度を指標に麻酔を維持することが可能になる。術中のBISモニタができないケースやノイズが問題になる脳外科の症例などではこちらを選択するとよい。
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by yamorimo | 2008-11-15 15:04 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

アンケート途中経過

中心静脈穿刺のアンケート、特に目的もなく始めたのですがすでに100名を超える回答をいただきました。これをうまくまとめなければと責任も感じます。

超音波ガイド派、アンチ超音波派いろいろです。自分は外頸が第1選択とか、肘から入れているという意見もあります。本当に興味深いのはコメント部分でこれを自分ひとりで読むだけというのはもったいない気がします。アンケート集計後にややソフトに表現を変えてコメント部分も紹介していきたいと思います。
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by yamorimo | 2008-11-13 23:18 | 中心静脈穿刺 | Trackback | Comments(0)

プライベートレッスン

臨床麻酔学会期間中のソノサイトブースでの神経ブロックプライベートレッスンの募集が始まっています。早い者勝ちみたいです。

PS
残りわずかになっています。申し込みはお早めに。

今回の学会の特徴?としてこのプライベートレッスンやDAMのように自分の予定に合わせて受講できるのが利点ですしょうか?
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by yamorimo | 2008-11-11 23:05 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

レッツノート-F8

これまで私が愛用してきたいのはレッツノート-W2だが4年を経過してさすがに力尽きてきた。プレゼン中にフリーズという経験や、Office2007にしてから作業が遅くなって効率が悪いということでそろそろ更新を考えていたのだが、とうとうHDが死んでしまった。
いろいろ考えて同じモノではおもしろくないということで、同じレッツノートのF8を購入した。ハンドルがついているアレだ。学会発表などではレッツノートをよく見るが、価格的には高いのだが、その分機械としては安定しているのと軽さ、電池駆動時間の長さが他へは移れない魅力を持っている。

F8の印象だが、やはりWシリーズと比べると大きい。普通の15インチくらいのノートPCと比べると同じくらいだが、比較的厚みがあるのとその割に持つと軽いのでインパクトがある。
OSはXPにしたので起動やOffice2007の操作は抜群に速くてこれには感動している。ただしレッツノートながらファンがあるのでここらあたりは違和感がある。今回いろいろ調べたがXPにダウングレードできる機種が少なからずある。まだまだXPは現役のようだし、Vistaには問題があるということなのだろう。
ハンドルは使うことはまずないと思うが、不便なのは上蓋を開けるときにはハンドルを出さないと開かないということでこの辺は要チェックのポイントだ。体がWシリーズになれているのでキーボードのタッチがやや深めなのも気になるポイントだ。
レッツノートとしてはこれまでと違う機種を出したかったのだろうが、それがハンドルというのはややどうなのというところ。機械としてはよくできているので価格が気にならなければおすすめしたい。ただしレッツノート本道からは外れてしまった感があるので、RやWシリーズ、大画面がほしければYシリーズとよく比較検討してからがよいと思う。
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by yamorimo | 2008-11-10 00:09 | 電脳グッズ | Trackback | Comments(3)