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AIRTRAQをばらす

新型Macが登場するとお決まりのバラシ記事。どこからかAIRTRAQをばらしてみたらという声が聞こえてきたので紹介したい。

といってもばらせる部分はない。
唯一、外れるのは手元のゴム部分。ここに電池室がある。入っている電池は日本ではみたことのないアルカリ電池で、単4が3本。電池を外した状態はこんな感じ。
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電池は取り替えるなと書いてある。電池室の底板は意外にも固定されていない。ぱっくりとひっくり返すと、こうなっている。
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意外にもICチックな部品が入っていて一応1万円する医療器具であることを主張している。これをディスポで使うのはやはりもったいない。
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by yamorimo | 2008-01-30 21:10 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

AIRTRAQについてのちょっといけない話 その2

先日AIRTRAQの再使用をしていたらLEDが点滅のままになってしまったことを紹介したら、読者の方からこれを解除する方法を教えていただいた。立場上ここに公開することははばかられるがそのうちヒントだけ紹介したい。
sanuki先生がAIRTRAQの使用後は咽頭痛を訴える旨をブログに書かれているが私も同感だ。いろいろ改良の余地はありそうだ。

ちなみに麻酔2月号にエアウェイスコープとガムエラスティックブジーの併用例が報告されていた。やはりエラスティックブジーの微妙な曲がりはこの種のデバイスと相性がよいのだろう。もう一つ、エアウェイスコープのITLをファイバー挿管の補助具に使用する方法も報告されている。同様のことをよく登場するS先生からも示唆を頂いていた。今度、AIRTRAQの電池室部分を切断してファイバー挿管の補助具にしてみようと思っている。
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by yamorimo | 2008-01-30 00:28 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

麻酔質問室

私が10年以上続けているのがインターネットによる麻酔についての質問である。
当初はメールで受け付けてきたがさすがに無理になり掲示板を利用して細々と続けている。何故か最近質問が急増してきたのでここで紹介してみたい。
代わりに返事を書き込んでもらっても結構です。
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by yamorimo | 2008-01-28 22:55 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

AIRTRAQについてのちょっといけない話

AIRTRAQについてのちょっといけない話。
慣れるまでは数多く使ってみようということで、使用後よく洗ってから消毒液に浸け、よく乾燥(洗うと内部に水が入る)させてから再使用してきた。メーカーの話では時間制限があるということだったのだがやはり使用数回でライトが点滅したままになってしまった。ここで試しに電池を交換してみたが、ライトが明るくなったものの点滅は変わらない。やはりディスポと考えた方がよさそうだ。電池はアメリカ製のアルカリ電池が入っているが想像以上に消費されていることも分かった。
先日sanuki先生とも話したのだが、このデバイスは対費用効果の点でバランスが悪い。現状のままもう少し安くしてもらう(インターネットで調べたが海外での価格も変わらない)か、もう少ししっかり作って再使用に耐える物にするかしないと、1回の挿管に1万円かけるというのは現実的ではないように思う。とはいえ、エアウェイスコープが買えない施設では持っておいて損はない。
使っていて気になったのがスパイラルチューブの使用である。真っ直ぐなスパイラルチューブだと、チューブを進めたときに画面の下方に向かってしまう。しかたないのでエラスティックブジーを使って誘導した。ちょっと面倒だ。
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by yamorimo | 2008-01-27 12:22 | 麻酔 | Trackback | Comments(3)

レミフェンタニル投与後の鎮痛法(モルヒネの投与法)

これまでは術中から術後の鎮痛にフェンタニルを使用する方法を紹介した。
結構面倒なので簡単な方法をという向きにはモルヒネの使用が適している。

transitional opioidとしてのモルヒネの投与は0.1-0.15mg/kgを覚醒の1時間前くらいに投与する。モルヒネの場合効果部位濃度の上昇が緩徐であり、代謝産物も鎮痛作用があることから早めの投与が必要になる。このあたりはTubokawa先生の書かれたLiSA 2007;14:864-9に詳しい。
実際には、5-7.5mgを投与しておいて、覚醒時の呼吸状態や鎮痛効果をみて追加を考える。
体重50kgの患者に7.5mgを静注して、60分後に2.5mgを投与した場合のシミュレーションを示す。
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実際にはこれに代謝産物のM6Gの分が加わるので非常に長時間鎮痛効果が得られることが分かる。実際、数時間は効いているという印象がある。
フェンタニルと比べると高齢者では傾眠傾向になっていることが多い。長時間作用ということで呼吸抑制が出た場合の危険は高いのでやや少量から試してみていただきたい。

PCAにする場合は上記の投与を行っておいて、1回投与量1-2mgで行う。この場合持続静注は行わない。
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by yamorimo | 2008-01-26 21:42 | 術後鎮痛 | Trackback | Comments(0)

レミフェンタニル投与後の鎮痛法(フェンタニルのIV-PCA)

前回取り上げたフェンタニルの持続静注だが、これを行うには何らかのポンプが必要になる。シリンジポンプでもよいが最近の患者は早期に離床するのでちょっと使いにくい。簡易的に行うには、フェンタニルを10μg/mlに希釈して流量可変式のディスポーザブルインフューザーを使うという方法がある。

術後のフェンタニルの必要量は症例によりさまざまでありできればPCAでの投与が望ましい。PCAの場合は、投与速度をやや少なめにして、一時間分の投与量をPCA投与量とするのが一般的である。15-30μg/h程度で、15-30μgをPCA投与量、ロックアウト時間は10分程度になる。PCA投与を行うにはこれまでは機械式を用いていたが、最近の流行はこちらもディスポーザブルタイプだ。例えば、クーデックシリンジェクターであれば時間流量1ml、PCA投与量1mlで充填時間10分のタイプがある。フェンタニルを2倍希釈すると25μg/hとなる。

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3回に分けてレミフェタニル投与後のフェンタニルによる鎮痛法について説明した。
レミフェンタニルを使いこなすには結局フェンタニルの使い方に精通する必要があるということだ。また、考えれば考えるほど術中のフェンタニル投与量が増えていくのが皮肉ではあるが、うまく両者を併用することでこれまでとはレベルの違う麻酔が実現できるハズだ。

何となく納得できない人には次回、モルヒネの使い方について。
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by yamorimo | 2008-01-24 22:02 | 術後鎮痛 | Trackback | Comments(0)

レミフェンタニル投与後の鎮痛法(フェンタニルの持続静注)

 前回説明したように、手術中のみのフェンタニル投与では術後の効果持続は限られている。ことにレミフェンタニルの登場後はいずれにしても手術中のフェンタニル投与量は減っており、術後長時間の効果を期待するには、手術後も持続静注を行う必要がある。
 しかし持続静注もよく考えて投与計画を立てないと効果が発揮できない。教科書的には術後鎮痛目的の投与速度は0.5-1.0μg/kg/hである。そこで体重50kgの患者に100μgを投与後、0.5μg/kg/hで持続投与してみる(下図の上)。これでは持続静注開始後は一時的に効果部位濃度が低下してしまう。これまでは手術中にフェンタニルが投与されある程度の効果部位濃度が維持されていたので、スムーズに術後につなぐことができたが、レミフェンタニル麻酔では、フェンタニルへの移行は簡単ではない。

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 IV-assistを使ってフェンタニルを1ng/mlで維持する投与計画を立ててみる。ボーラスで40μgを投与後、90μg/hで35分、その後70μg/hで1時間56分(ボーラス投与後から)まで、50μg/hで4時間4分まで、35μg/hで9時間11分後まで、その後ようやく25μg(0.5μg/kg/h)となる。プログラム投与できるシリンジポンプがない現状ではICUで管理しない限り時間に応じて投与速度を変化させるのは困難かもしれない。
 解決策としては、やはり早めに投与を開始することだろう。例えば手術開始から上記の投与計画に沿って1ng/mlを維持しておけば、4時間程度である程度投与速度は安定するので、あとは0.5μg/kg/hで維持してもよいだろう。もう一つは手術終了前からボーラス投与を繰り返しておく方法。終了1時間前に100μg、その後30分ごとに50μgを2回投与し、25μg/kg/hを開始するとほぼ1ng/mlで維持できる(図下)。この辺りが現実的な投与計画になる。

次回はIV-PCAについて。
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by yamorimo | 2008-01-23 21:26 | 術後鎮痛 | Trackback | Comments(0)

レミフェンタニル投与後の鎮痛法(フェンタニルのtransitional opioid)

ちょうど原稿を書いたこともありレミフェンタニル投与後の鎮痛法について考えてみる。
まず、フェンタニルのtransitional opioidについて。

超短時間作用性のオピオイドであるレミフェンタニルの投与後には、中時間あるいは長時間作用性のオピオイドを投与しておいてから覚醒させることが勧められている。これをtransitional opioidという。もちろん、術後痛がNSAIDsで充分コントロールできる低侵襲の手術や硬膜外麻酔などの神経ブロックでコントロールできる場合は必ずしも必要ない。

そこで体重50kgの患者に100μgした場合のシミュレーション(図の上)。100μgの1回投与ではフェンタニルの効果部位濃度は30分程度で1ng/ml以下に低下する。これでは手術終了時に投与したとしても、病室へ帰室したときには痛みがでてしまう。
そこで、100μgの投与後50μgを30分ごとに2回投与した場合を示す(図の下)。こちらの方が濃度低下は若干緩徐になる。実際にはこの程度のフェンタニルとNSAIDsの併用は、開頭手術後などであれば比較的有用だ。

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もう少しフェンタニルの投与量を増やしてみる。
手術時間を3時間として、手術開始時にも100μgを投与した場合(図の上)。
あるいはもっと分かりやすく、術中TCIで2ng/mlで投与した場合(図の下)。これだと1ng/mlに低下する時間はまさにCSHTになるので分かりやすい。図は3時間投与した場合だが、当然投与時間が長くなればもっと緩徐に濃度は低下する。これで不足する術中の鎮痛をレミフェンタニルで補うことになる。尚フェンタニルのTCI投与は、TivaTrainerのIVAssist機能でほぼ実現できる。

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このようにフェンタニルの使用になれた麻酔科医の場合、それなりの量のフェンタニルを併用している人が多いのではないだろうか?

次は、持続静注への移行について。
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by yamorimo | 2008-01-22 23:32 | 術後鎮痛 | Trackback | Comments(0)

お金を使わない英語勉強法

お金を使わない英語勉強法という本が出版されている。
内容はこちらでも紹介したインターネットの活用法が主であるが、本自体も安いこともあり一読をお勧めしたい。
例えば、NHKの英語講座はテキストを買わなくてよいという指摘は納得できる。私は、11:15からのビジネス英語はテキストなしでヒアリングの練習としてのみ聞いている。その後テキストを使って徹底トレーニング英会話を聞くという感じ。このパターンは悪くない。

今無料の英語教材としてのお勧めは何といてもSteve JobsのKeynoteだろう。ゆっくりと進められるスピーチは英語教材としてもプレゼンの手本としても素晴らしい。観客と同じタイミングで笑えれば合格だ。欠点は、これを聞いているうちに、あれもこれも欲しくなる点か?Mac Book Air欲しいですね。
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by yamorimo | 2008-01-17 22:57 | 英語 | Trackback | Comments(2)

セボフルランの薬物動態

昨年から掲載してきたセボフルランの薬物動態シリーズをPDFにまとめました。

ことしはこのPDFを集めて「電脳麻酔学教科書」を作るのが夢です。
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by yamorimo | 2008-01-14 12:48 | 麻酔 | Trackback | Comments(1)