「ほっ」と。キャンペーン

<   2007年 11月 ( 13 )   > この月の画像一覧

Can 1% Sevoflurane with 5 ng/ml Remifentanil Prevent Implicit Memory?

セボフルランの濃度に関するHagihria先生のcorrespondenceがanesthesiologyに掲載されている。Replyを含めてご覧下さい。
解説はまた後日。
[PR]
by yamorimo | 2007-11-28 23:04 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

超音波ガイド下閉鎖神経ブロック

超音波ガイドによる神経ブロックの経験を増やしたいという相談を受けていて頭に浮かんだのは、閉鎖神経ブロックだった。
閉鎖神経ブロックを超音波ガイドで行う方法については具体的には、文献や教科書(ポケットマニュアルかDVD付きの本)を参照していただきたい。基本的には大腿動静脈の内側で内転筋群を描出し、筋膜の肥厚部を探す。あとはできるだけ中枢で平行法で穿刺し、電気刺激を併用という方法になる。通常の方法よりは準備に時間がかかるが特に両側ブロックでは明らかにブロック終了までの時間は短くなる。

閉鎖神経ブロックをお勧めするメリットは、
麻酔科領域で最も頻用されるブロック(周囲の抵抗が少ない)
最悪、従来の方法でリカバリーが可能
動脈穿刺以外に大きな合併症はないなど。

デメリットとしては前枝のみのブロックになる可能性があるということか。一応術者には新しい方法でブロックしたのでと声を掛けておくとよいだろう。

整形外科の理解が得られず上肢や下肢のブロックができないなどの施設でまず行ってみるのにはよいのではないだろうか。

必要物品としては、リニアプロープ、プロープカバーとブロック針。針は今使っているポール針でよいと思うが、自分はCCR針の50mm(ぎりぎりだが)を使用している。
[PR]
by yamorimo | 2007-11-25 13:25 | PNB | Trackback | Comments(2)

Airtraq

最近新しい気道確保デバイスが目白押しで、特にairway scopeは多くの麻酔科医憧れのグッズとなっているのではないだろうか。ただブレードの厚みや形状などにまだ改良の余地はありそうだ。

さてこの種のデバイスの中で最も安価なのがAirtraqだ。sanuki先生のブログに麻酔科学会での展示が掲載されている。スペインの救急の先生が考案者ということで既にある程度の実績と国際的な使用経験があるのが強みだ。救急外来や病棟など麻酔科医以外の使用にも適しているのではないかと思われる。

Airtraqに関してはいくつかのサイトに動画があるので参考にしてもらいたい。
simanest.orgにはInteractive Airway Tutorialsとして、各種デバイスの説明と動画が掲載されている。私がairtraqを知ったのもこちらだった。あとは本家AIRTRAQのホームページ。もちろんYou tubeでも検索できる。スペイン語の動画などが検索されて楽しい(訳が分からない)。関連動画をみているうちに自然に上気道の勉強になりそうだ。
[PR]
by yamorimo | 2007-11-23 23:04 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

レミフェンタニル時代の筋弛緩薬

先日、九州大学でレミフェンタニルの講演をしたのだが共催でロクロニウムの発売記念講演も行われて自分でも勉強になった。ここで配慮が足りないことに、レミフェンタニルになってからベクロニウムの使用量が減ったというデーターをいくつか示してしまった(当然オルガノンさんの共催です)。

実際に、レミフェンタニルになってから併用する吸入麻酔薬だけでなく筋弛緩薬の使用量が減ったのは間違いないところだろう。これは減ったというよりは、無理に筋弛緩薬で体動を抑えていた分を使わなくなっただけと理解している。整形外科手術などでは挿管時以外は使用しないし、開腹手術でも必要に応じて追加という感覚に変わってしまった。
先端をいくのは筋弛緩薬なんてまったく必要ないという人たちだが、ここまで頑張る必要があるのかなという気がしている。昨日の記事のようにむしろラリンジアルマスク使用例でも隠し味的に使ってみるという試みも行っているくらいだ。

そこで、先日の九州大学での講演だが、挿管時に通常量の半量程度を使用しているという方に出会った。このように筋弛緩薬の使用に関してはこれまでの概念を捨ててフレキシブルに使ってみるということになりそうだ。
ちなみに、ロクロニウムの拮抗薬のスガマデックスだが今の状況では活躍の場がどれほどあるのだろう。もちろんロクロニウム投与後に挿管困難が判明したという場面では役に立つだろうが、、(でもその後筋弛緩薬が使えないからやっぱり最後の手段にはなるのかも)
[PR]
by yamorimo | 2007-11-22 23:13 | 麻酔 | Trackback | Comments(2)

TIVAの適応の拡大 その1

セボフルランネタを続けてしまったが、レミフェンタニルの登場で一番恩恵を受けているのはやはりTIVAでの使用だろう。これまでTIVAでの麻酔をためらうような症例でもTIVAが気楽に使えるようになった。

例えば筋弛緩薬を使わずにラリンジアルマスクで維持する整形外科手術の場合、これまではTIVAでは体動を抑えることができずやりにくい面があった。レミフェンタニルとの併用では、この様な症例でも体動はみられず、全く問題がなくなった。
ラリンジアルマスク使用例でのポイントは、自発呼吸にはこだわらないということだ。自発呼吸を維持しようとするとどうしても高用量が使えないのでフェンタニルと同じになってしまう。呼吸は調節呼吸にして高用量のレミフェンタニルを使用することでこれまでとは違う麻酔を行うことができる。
この時、どのくらい効果があるかは不明だがベクロニウム1mgを併用しておくと筋硬直や声門閉鎖といった呼吸系の合併症を予防する効果がある。
あとは、可能なら末梢神経ブロックを併用することで患肢が動くといった自体は確実に避けることができる。
[PR]
by yamorimo | 2007-11-22 00:55 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

セボフルランの維持濃度と覚醒 その4

セボフルランの維持濃度と覚醒の話題が好評なのでもう少しすすめてみる。

これまでは麻酔時間5時間でのシミュレーションだったので時間を変えて麻酔時間2時間、4時間、6時間での状況を比較してみた。表示の濃度は脳内濃度である。

まず、維持濃度2.0%での場合。

a0048974_23425366.gif



この濃度では、麻酔時間2時間では10分程度で覚醒するが6時間では5分程度延長する。30分後もまだ0.3%でありかなり覚醒状態の悪い患者もいるだろう。

これに対して、1.5%と1%では時間の影響は少ない。

a0048974_23454298.gif


a0048974_2346939.gif



これらの結果からもセボフルランは2%で維持するよりは1.5%で維持した方が特に長時間の症例では覚醒が早いと感じられることが分かる。レミフェンタニルとセボフルランの麻酔で覚醒のよさを体感できるのは長時間手術ということがいえそうだ。

これらの差は主として筋肉組織への蓄積の差によるものだ。次回はそのあたりのシミュレーションを紹介したい。
[PR]
by yamorimo | 2007-11-20 23:50 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

セボフルランの維持濃度と覚醒 その3

セボフルランのシミュレーションだが、これまでは新鮮ガス流量6L/分、分時換気量4L/分で、セボフルランの吸入時間は5時間で行っていた。覚醒時に換気が減れば当然wash outは悪くなる。

よく受ける質問にレミフェンタニル投与後には自発呼吸がなかなか出ないというものがある。もし、0.25μg/kg/minで維持していれば効果部位濃度は約6ng/ml。いくらCSHTが短いといっても3-4分後には血中濃度(効果部位濃度はやや高い)は3ng/ml。自発呼吸が出るのは効果部位濃度が2ng/mlを切るくらいからだから投与中止後数分はかかる。この段階で自発呼吸が出ないといって換気を制限するのはナンセンスである。
以前からそうなのだが、セボフルランの麻酔後はまず人工呼吸でwash outを図る。呼気セボフルラン濃度が0.2%くらいになったらまず呼名反応を確認。その後自発呼吸を促すという順序がよい。レミフェンタニルの場合、覚醒時にもし呼吸抑制があっても、しばらく呼吸を促していれば分単位で回復する。むしろすこしレミフェンタニルが効いている状態で覚醒させた方が挿管チューブの刺激にも耐えられるので抜管がスムーズだ。

そこで、先日のシミュレーションに加えて、換気量を半分の2L/分のバージョンも作ってみた。いずれも維持セボフルラン濃度は1.5%である。
a0048974_22193465.gif


換気量4L/分では覚醒まで約10分。2Lでは15分くらいだろうか?
ついでに換気量4L/分で15分後に抜管。ところが呼吸状態が悪く換気量が0.5L/分しか得られなかったパターンも示す。この条件だと、また脳内濃度が上昇し患者は入眠してしまう可能性がある。こなるとますます呼吸状態が悪くなるという悪循環になってしまう。
吸入麻酔からの覚醒はまず換気というのが鉄則である。TIVAの場合はこの問題がないので気楽ではある。

a0048974_22284572.gif

[PR]
by yamorimo | 2007-11-13 22:29 | 麻酔 | Trackback | Comments(2)

セボフルランの維持濃度と覚醒 その2

先週セボフルランの維持濃度と覚醒に関するシミュレーションを掲載したが、いつものS先生から自分はいつも呼気セボフルラン濃度0.2%で覚醒すると思っているので、0.5%で覚醒というのは如何なものかという指摘を受けた。
自分の麻酔でも呼気セボフルラン濃度0.2%までは人工呼吸でwash outしてから患者の呼名反応をみているのでもう一度シミュレーションをやりなおしてみた。

まず、MACawakeであるがこれは決定法から考えると肺胞濃度(=呼気濃度)というよりは脳内の濃度として考えた方がよいと思っている。呼気濃度と脳内濃度は維持期にはほぼ等しいが、導入時や覚醒時には解離が起こる。
次にMACawakeで覚醒するかどうかであるが、諏訪先生の教科書を見直すと、MACawakeはあくまでもEC50なので30%ほど余裕をみたほうがよいと書いてある。そこで脳内濃度0.4%で覚醒としてもう一度シミュレーション結果を示す。Bは脳内濃度、Aは肺胞濃度である。

a0048974_194341.gif



この結果だと、脳内濃度0.4%で肺胞濃度は0.2-0.3%で覚醒となる。やはり1%で維持と1.5%で維持では覚醒が5分程度は違うのではないだろうか。
あとは60分後でも両者の濃度差があることが注目される。やはり病棟帰室時の覚醒状態は1%で維持した方がよいことが分かる。また、1%以下で維持する意味はほとんどないだろう。
[PR]
by yamorimo | 2007-11-11 19:46 | 麻酔 | Trackback | Comments(2)

the fastest method of orotraquel intubation

私の師匠であり弟子のS先生から、You tubeに面白い動画があるという情報が届いた。

Lighted styletで検索すると、トラキライトの親戚のような器具を使ってあっという間に挿管する様子をみることができる。標準の方法とは違う曲げ方にコツがあるのだろう。
それにしてもyou tubeにこんな動画がいろいろあるとは思わなかった。通常の挿管はもとより、ラリマなど各種投稿されている。
trauma intubationでは介助者が頸椎を固定したまま挿管する方法が紹介されている。圧巻は、Airway RIFL Intubationだろうか。スタイレットスコープ様の器具で自分に挿管する様子が紹介されている。どこにも気管挿管オタクはいるものだ。

さて、第15回DAM実践セミナーは、1/12にテルモメディカルプラネックスで開かれる(2007と書いてあるがたぶん2008年の間違い)。テルモメディカルプラネックスは医学シミュレーションの殿堂といわれるのでできれば参加してみたい。ただ交通が、、

第2回紀伊田辺セミナーは、2008年2月16・17日の両日。東京からは直行便があるという紀伊田辺市で開かれる。今年は、腰痛の悪化でドタキャンしたのだが、来年もいかんせん遠い。

どちらも詳細は日本医学シミュレーション学会のホームページで。
[PR]
by yamorimo | 2007-11-07 23:03 | 麻酔 | Trackback | Comments(1)

PDA版イヤーノート

私はイヤーノート世代ではないが、PDA版が発売される。

欲しいけど、、、
[PR]
by yamorimo | 2007-11-06 23:37 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)