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テルモのガンマ計算ポンプ

アルチバを使用するには、テルモのガンマ計算可能なポンプが必須だというご意見があった。私もほとんどこれで使用しているので紹介したい。

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患者の体重、あとはアルチバの量と希釈用量を入力するだけでμg/kg/minで投与できる。細かな調節をするために希釈濃度を薄くしているという意見もあったが、施設内で調整できていればそれでもよいだろう。
この種のポンプがないとヤンセンから提供されている投与量早見表ではこまかな投与がやりにくい。当初はエクセルで投与早見表を作ったがテルモのポンプを使い始めたらもう戻ることはできない。
唯一の欠点は下にみえるTCIポンプとの操作の違いだ。当然ガンマ計算ポンプでは、投与を一時中止して投与速度変更(ダイヤルくるくる)、投与開始と操作する。このためTCIポンプも投与を中止するクセがついてしまった。TCIポンプだと投与を中止すると、目標濃度変更(ダイヤルくるくる)、投与開始、投与開始とボタンを二度押さないといけない。この二度目を忘れて投与を中止したままだったと経験が何度かある。幸い術中覚醒には至っていないがこの点だけ注意したい。

それにしてもすっかりアルチバブログになってしまったのが情けない。
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by yamorimo | 2007-06-30 16:00 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

神経ブロックワークショップ

ソノサイト主催の神経ブロックワークショップの申し込みが、7/2(月)10:00から開始される。受講希望の方はお忘れなく(麻酔中だよという声が、、、)。
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by yamorimo | 2007-06-30 08:23 | PNB | Trackback | Comments(0)

アルチバ臨床使用QandA ②

いきなり際物だったのでもうひとつ。

Q:手術終了に向けて自発呼吸を出すのが難しい

A:
手術終了に向けて自発呼吸を出すというのは意識しないほうがよいです。アルチバが効いている限り自発呼吸は出ませんから最後まで人工呼吸で、まず覚醒させます。患者の意識が回復したら呼吸を促せばよいのです。
これまで覚醒前にまず自発呼吸というスタイルで行っていた人は考えを変える必要があります。最後まで人工呼吸で維持できることで吸入麻酔の場合はwash outは早いですし、アルチバの作用は分単位で消失するのですぐに自発呼吸は回復します。
この辺りの感覚はTIVAに慣れていない人には奇異に感じるかもしれませんが、慣れの問題かと。
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by yamorimo | 2007-06-29 23:53 | Trackback | Comments(0)

アルチバ臨床使用QandA ①

アルチバのアンケートはすごい勢いで回答が得られています。そこでコメント欄の質問から抜粋してお答えしていきます。

Q:全身麻酔の前に硬膜外をする時に今まではフェンタを1-2mL静注していたが、アルチバではどうしたら良いででしょうか?

A:
私も硬膜外前にフェンタニル1-2mLというのはよくやっていた手技です。アルチバになってもそこはそのままやるというのも一つの方法かとは思います。もうひとつはアルチバを低用量で使用する方法です。
私は、硬膜外の時はアルチバ0.05-0.1μg/kg/minで開始、側臥位へ、硬膜外穿刺という形で行っています。当然ですが必ずSpO2をモニタします。

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0.1μg/kg/minのときのシミュレーションを示します。緑が効果部位濃度です。穿刺するのは投与開始後5分くらいになるので効果部位濃度としては1ng/mlを少し越えたくらい。フェンタニル1mLと同じくらいの鎮痛は得られるのではないでしょうか。穿刺困難で時間がかかる人には自動的に濃度が上がっていくのである意味都合がよいのですが、呼吸抑制に注意が必要になります。SpO2が低下すれば、呼吸を促す、投与中止などで対応して下さい。

アルチバはフェンタニルよりも呼吸抑制が起こりやすいといわれていますのでこの方法はもちろん推奨はしません。短時間の投与ということと、呼吸状態は充分監視しているということで許容範囲ではないかと。あくまで自己責任でお願いします。
秋の臨床麻酔学会あたりではこんな臨床研究の発表があるのではないでしょうか。

いきなり際物から始めてしまいました。
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by yamorimo | 2007-06-29 23:36 | Trackback | Comments(2)

高齢者とエコーガイド下穿刺

本日の患者は96歳、全身麻酔後右内頚静脈穿刺を試みた。何度穿刺しても赤い血が返ってくるのでエコーガイド下穿刺に変更。ところが画像上は確かに静脈だが、血液は赤い。圧は高くなさそう。血管造影室なので血ガスをするには時間がかかるということでそのままダイレート、カテを挿入、無事静脈であることを確認できた。ヘパリン化する予定だけに動脈だったら手術は中止かなと思いながらダイレートしてしまった。周囲の看護師さんも???だったようだ。
その後、血ガスで酸素飽和度は91%(FiO2=0.4)だったがヘモグロビンが8.0だったのでそのせいもあって赤くみえたのだろう。見た目は動脈と静脈血の色はほぼ同じだった。自分のエコー下穿刺に自信がなければカテは入れられなかったなという症例だった。

内頚の穿刺もエコーでマーキングしないと血管に当たらなくなってしまったし、すぐにエコーガイドに頼るようになってしまった。これは進歩なのか退化なのか?
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by yamorimo | 2007-06-28 23:30 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

アルチバについてのアンケート

少し予告していましたが、アルチバについてのアンケート調査を本格的に開始します。
こちらからご協力いただければ幸いです。

尚、回答者の重複についてはチェックしませんが、くれぐれも1回のみ、回答は麻酔科医の医師に限定ということでお願いします。

期間は7月一杯くらいを考えていますが、回答数によっては早期に終了するかもしれません。
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by yamorimo | 2007-06-28 23:14 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

若い医師のための麻酔科学

以前紹介した、「若い医師のための麻酔科学―高知大学医学部附属病院麻酔科研修マニュアル 」を通読した。
最近、この手のマニュアルが流行ではあるが本書は一味違っている。一般に教科書というのは、最大公約数的な記述に終始し細かく文献を確認してから執筆するものだ(と思っている)。その中で自分の味を出していくのはなかなか困難で枯れた文章になりやすい。よんでも面白くないということになる。
本書はまさに著者の麻酔に対する私見にあふれた記述が多く??な部分もあるしなるほどと納得させられる部分もある。今時NLAやるのかとも思うし、原則として100%酸素をしようというのもどうかと思うが、高知大学独自の工夫が散見されそこが参考になる。
高知大学で研修する人はもちろん必携だろうが、それ以外の人となると専門医前後の麻酔科医が自分の世界を広げるのによさそうだ。sanuki先生のマニュアルを読みこなした人にお勧めしたい。
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by yamorimo | 2007-06-27 23:34 | 書評 | Trackback | Comments(0)

高齢者とアルチバ

昨年、レミフェンタニルについてアンケート調査したときに高齢者麻酔に対する期待が高かったのを記憶している。
実際に、85歳以上のこれまでなら麻酔から覚めるのだろうかと思っていたような症例もアルチバの使用で非常にクリアーな覚醒が得られるようになったのを実感できている。
ポイントだが、麻酔導入時のアルチバの適量が分からないので少量の持続(0.1μg/kg/min)かあっさりフェンタニル少量で導入する。挿管前の血圧によっては0.5μg/kgをボーラスして気管挿管す。そして挿管後はすぐに投与中止。これで循環の変動を最小限にできる。
あとは術野の消毒開始くらいからまた少しずつ持続投与、実際には0.3μg/kg/minくらいまで上げることもあるが、とりあえず0.1μg/kg/minくらいで様子をみる。併用はセボなら0.8%、ディプリバンは1.5-2μg/mlくらいでよい。失敗のないのはセボだろう。とにかくアルチバを十分使って最小限の麻酔薬というコンセプトでよい。筋弛緩薬は挿管時以外は必要ない。
あとは適宜フェンタとロピオンを併用しておけば痛みのない速やかな覚醒が得られる。

本日も89歳で前回覚醒遅延で経鼻エアウェイを挿入して病棟へ帰室したという既往のある患者だったが、硬膜外に時間がかかったくらいで全く問題なく終了した。

普通の症例で慣れたらぜひ超高齢者でアルチバのよさを実感していただきたい。
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by yamorimo | 2007-06-26 21:17 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

全身麻酔の開始と終了の時間設定ならびに麻酔管理料の算定について

日本麻酔科学会のホームページに、全身麻酔の開始と終了の時間設定ならびに麻酔管理料の算定についての情報が掲載されている。
基本的に、救命士が挿管実習を行った症例。研修医が担当した症例は麻酔管理量が請求できないという理解でよさそうである。
挿管=全身麻酔というのは昔の考えだが、ここがキモだということだろうか?
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by yamorimo | 2007-06-26 20:43 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

広島麻酔エキスパートセミナー

広島麻酔エキスパートセミナー、さすがsanuki先生、素晴らしい企画である。大学が生き残るにはこうした企画が一番だと思う。もちろんこの種の企画を実現できる人材がそろっているのが前提ではある。

ちょっと調べてみるとうちの最寄りの駅を17:26の新幹線で出発するとぎりぎり間に合うかもしれない。ぜひ一度お邪魔してみたい。
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by yamorimo | 2007-06-21 22:35 | その他 | Trackback | Comments(0)