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MP3ファイルの編集

連休中、皆様いかがお過ごしだろうか。
私は取り貯めたビデオの編集やDVD化などいつもは時間がなくてできない系の内職に精を出している。
さてビデオの編集は凝らなければそれほど難しくはないが、音声のみだとむしろやりにくということはないだろうか。
例えば、日曜日にビジネス英語と徹底トレーニング英会話の2つの再放送をMP3で録音すると1時間30分の長いファイルができるのだがそのままでは使いにくい。そんな時に役立つのが、AudioEditorだ。MP3ファイルの分割や結合などが簡単にできる。これで1日分毎に分割しておけばあとで聴きやすくなる。
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by yamorimo | 2007-04-29 23:17 | 電脳グッズ | Trackback | Comments(0)

実践的アルチバ使用法 5 覚醒

 覚醒時の状況は、これまでフェンタニルを充分使っていた麻酔科医にとっては変わりがないが、そうでないとやや違和感があるかもしれない。
 基本的には手術終了まではアルチバの投与量は変えなくてもよいと思う。フェンタニルやモルヒネを併用していれば投与速度を減らしてよい。併用する麻酔薬は、プロポフォールなら入眠時の効果部位濃度近くまで下げておく。あとは手術終了、X線の確認が終われば麻酔終了する。
 自発呼吸はしばらく出ないこともあるのでまず患者の意識を確認する。呼名に応答があれば呼吸を促して、必要があれば筋弛緩を拮抗。自発呼吸は始めはないかもしれないが、分単位で回復してくる。ここでtransientの麻薬を使っていないとバッキングも起こってしまうが、フェンタニルをうまくつかっていればスムーズに覚醒できる。transientの麻薬は術後鎮痛だけでなく反射抑制の効果もあるのでできるだけ使っておきたい。
 ポイントはアルチバの麻酔では覚醒時の自発呼吸にはこだわらないことである。患者がバッキングしたり体動が激しいといった感じがなく、スムーズな覚醒がアルチバの特徴だ。
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by yamorimo | 2007-04-28 08:46 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

実践的アルチバ使用法 4 麻酔維持とBIS

 アルチバの麻酔では併用する麻酔薬の濃度を低くできるのでBISモニタの装着を推奨というのが当初の考えだった。
 実際にはどうも使いにくいというのが実感。BISを50にしようとするのは困難なことが多い。セボフルラン1.0%でもBISが40というのは結構みかけるし、これを50にしようとすると0.8%でも無理なことがある。この場合無理せず1.0%で維持することにしているが皆さんはどうだろうか?プロポフォールも同様だ。以前はBISは50前後を目標としたが、今は40~50でよいのではと思っている。

紹介する論文は、Low and moderate remifentanil infusion rate do not alter target-controlled infusion propofol concentrations necessary to maintain anesthesia as assessed by bispetral index monitoring. A and A 104:325.2007

ボランティアを使って、BISが50になるプロポフォールのTCI濃度を、レミフェンタニルの投与速度を変えて検討した。レミフェンタニルの投与速度は0から0.4μg/kg/minまで。
結果は、レミフェンタニルの投与速度を変えても、BIS50になるプロポフォール濃度は変わらなかった(2.4~2.9μg/ml)。
この結果はプロポフォール麻酔中のレミフェンタニルの投与はBISで評価される鎮静度に影響を与えないということになる。但しボランティアでの検討なので手術侵襲の影響を受ける手術中ではどうなるのかは不明である。また、BISで評価しているが、BIS50の時の脳波が全く同じものなのかも不明である。
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by yamorimo | 2007-04-25 22:03 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

スキン

このブログのスキンは定期的に変えている訳ですが、しばらくこれでやらせて下さい。職場では見にくくなったかも。
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by yamorimo | 2007-04-24 23:58 | その他 | Trackback | Comments(0)

実践的アルチバ使用法 3 気管挿管後の低血圧

アルチバでまだつかめないのが導入時の投与速度だ。特に高齢者や心機能の悪い症例では少なめに使って挿管後に血圧が跳ね上がってびっくりしたり、逆に頑固な低血圧に悩まされることが多い。うまくいったと思っても挿管後の刺激のない状態でまたまた血圧が下がってしまう。

対策だが、sanuki先生提唱のキセル麻酔にならって導入時にはこれまでどうりフェンタニルを使うのもありだろう。問題のない症例で経験を積んでいけばよい。執刀前からアルチバ投与を開始する。

アルチバにこだわるなら、挿管後は思い切って投与を中止するとか、使っても0.05μg/kg/minにしておくとよい。いろいろシミュレーションしてみたが、0.1μg/kg/minに下げるくらいでは実際の濃度はなかなか下がらない。持続静注なしで、挿管直前に1μg/kgのボーラスというのもよいかもしれない。まさにピンポイント爆撃だ。

アルチバの時代になると麻酔は簡単になると予想したが、実際は使い手を選ぶ名刀であるというのが最近の実感である。
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by yamorimo | 2007-04-23 22:48 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

レミフェンタニルのシミュレーター

これまでフェンタニルのシミュレーターは国内にも各種あったのですが、今のところレミフェンタニルには対応していない。どうやってパラメーターを変えたらよいのかという質問も受けることがあるので、シミュレーションを考えてみた。
当初、レミフェンタニルにはリアルタイムで動くシミュレーターは必要ないと思っていた。持続静注の場合、レミフェンタニルの血中濃度は投与速度×20 ng/mlくらいで安定する(本当はもう少し高いが)。0.25μg/kg/minだと5ng/mlくらい(本当は6ng/ml)。シミュレーションやTCIはあまり必要ない。
実際に麻酔に使ってみると、少しボーラス投与したり、投与を中止することもありそのさじ加減を知るのと、覚醒時の下がり方をみるためにシミュレーションも必要かなと思うようになった。
今使っているのは、ちょっと古いがRugloopだ。セットアップが面倒だが実用上問題ない。感じをつかむために数例使ってみるとよいかもしれない。
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by yamorimo | 2007-04-19 23:28 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

レミと筋弛緩

レミフェンタニルを使うと筋弛緩薬は挿管時以外必要ないという議論が活発になっている。

今日は、高齢者のPD、手術時間約9時間。筋弛緩はいらないだろうと思いながら、1時間にベクロニウムを1mg入れていた。肝機能障害があるので麻酔はセボ1.0-1.5%で維持した。レミフェンタニルは、0.1-0.3μg/kg/min、長時間手術ということもあり投与量をいろいろ変えて試してみていた。
さて覚醒だが、自発呼吸はでたものの筋力が今ひとつ。目は開けられるが、離握手はできない。呼吸が充分なので抜管したが、明らかに筋弛緩が残存していた。
こんな症例は昔ならフェンタの過量投与みたいに説明されていたかもしれない。レミフェンタニルの登場で明らかになってくるものもあるだろう。個人的な経験では高齢者の開腹術のポイントのひとつは、昔なら硬膜外、今ならレミフェンタニルを使って筋弛緩薬をできるだけ投与しないことだと思っている。それくらい筋弛緩が残存する症例はあるように感じる。
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by yamorimo | 2007-04-17 22:55 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

大丈夫かJAL

私はいつもANAを愛用している。近くの空港から羽田に行く便がANAの方が多いのと、なんとなく青が好き(車も青)という単純な理由だ。
昨年たまたま家族旅行にJALを選んだところ、機材の整備ができず欠航となってしまった。このため大幅に到着が遅れてしまいひどい目にあった。いつもMD90のところにA-300が来ていたが慣れない機体だったのかもしれない。二度とJALには乗らないと心に誓った。
ところが、今年からB-737-800に機種変更。これは乗らねばということでこんどの札幌行きは、こりずにJALにしてしまった。トラブルさえなければ1000円増しのクラスJは魅力である。

トラブル続きのJALではあるが不安なニュース続いている。無事札幌に着けばよいが。。。

ことろでJALといえばこんなページをみつけた。目が点になった。
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by yamorimo | 2007-04-17 00:01 | その他 | Trackback | Comments(0)

実践的アルチバ使用法 2

アルチバ使用法。次は維持に移る。

この辺りは、まだ混沌としているというのが実情ではないだろうか。
事前の予想では、アルチバを0.25μg/kg/minにセットし、セボフルランを呼気で1.0%にしておけばそのままでOKと思っていた。プロポフォールの場合だとBISを付けてやるかなと思っていた。
実際には、0.25μg/kg/minよりも少量で維持できることが多いように思う。特に高齢者では、0.1μg/kg/minくらいで充分な症例が多い。
投与量の決め方だが、
やはり0.25μg/kg/minで頑張って血圧や脈拍をみて少し減らす。あるいは増量というやり方と、0.1μg/kg/minくらいにしておいて、適宜増やすというやり方もあるように思う。とくに高齢者では後者でもよいかもしれない。
セボフルランは結局気化器が1.2%くらいでこれは予想通り、プロポフォールはこれまでより20%くらい低めで維持している。標準の目標血中濃度は3mg/mlだったのが、2.5mg/mlの感じだろうか。筋弛緩薬の使用量は減ったのとバッキングはほとんど経験しなくなった。

あとは徐脈時の対応で、基本的に50/分を切ることは多いのであとはいつアトロピン投与を行うか。気になればもちろん投与すればよいのだが、そのままでも高度徐脈になることはない。脳外科では二度ほど心臓が止まりそうになった。迷走神経の刺激などアルチバ以外に徐脈になる因子が加わると怖い。いつでもアトロピンが使える準備は必要だろう。

BISモニタについてはできるだけ推奨したい。目標BIS値についてはいろいろ意見があるが個人的には50を少し切るくらいがベストと思っている。
最近の文献では、レミとセボフランの麻酔では60でも低いというのもあるが(Anesthesiology 2007;106:472)、そこまで頑張らなくてもいいのではないだろうか。プロポフォールだと基本的には60だと覚醒の危険がある。このあたりは今後データを提示できればと思っている。
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by yamorimo | 2007-04-15 01:00 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

実践的アルチバ使用法 1

 転勤して最初の1週間はのんびり過ごしていたが、今週はいろいろな人の来訪を受けて少し忙しくなった。アルチバが発売されたのはよいがどの様に使ったらよいのか現場ではいろいろ混乱がある様子がうかがえた。
 アルチバについてはもう少し自分で使ってから再度取り上げるつもりだったが今週聞いた話などを参考に実践的な使用法について私見を述べたい。ただし今回は暫定版なので今後全く違うことを言い始める可能性はあるのでご了承いただきたい。
コメント機能をオープンにしたのでご意見があれば書き込んで下さい。また、落ち着いたらアンケート調査なども予定しています。

 まず、麻酔の導入から。
 薬液の準備法は問題ないだろう。2mgなら20ml、5mgなら50mlに希釈する。おおよそ、1時間に1mg使用するので予定手術時間によって予想量を準備する。
 輸液ポンプだが、メーカから投与量早見表もでてはいるがγ計算機能のついたポンプが便利だ。設定を間違えないようにしたい。
 その他、アトロピンは必ず容易しておいた方がよい。患者の状態によってはエフェドリンも準備する。
 実際の導入だが、セボフルランで維持する場合は、添付文書通り、アルチバの投与を開始してから少し待ってプロポフォールを投与すると血管痛も予防でき都合がよい。少し意識レベルが下がったり、脈拍が低下したらプロポフォールを投与する。徐脈と血圧低下に注意したい。プロポフォールは1mg/kgで充分と思う。アルチバも添付文書より少ない0.25μg/kg/minで始めているが、これで充分気管挿管時の循環変動は抑制できる。特に始めは少なめで使ってみる方がよいだろう。
 プロポフォールの場合TCIで投与することが多いと思う。この場合、入眠時の効果部位濃度を重視すれば、先にプロポフォールを開始し患者の入眠後にアルチバを開始の方が入眠時の効果部位濃度を正確に評価できる。この場合血管痛が気になるかもしれないが、個人的にはあまり気にしていない。
 どちらの方法でも気管挿管後は血圧が下がるので、執刀まで時間がかかりそうならアルチバを0.1μg/kg/minに下げておく。セボフルランは呼気で1.0%、プロポフォールは、患者の入眠時の効果部位濃度+1、あるいは二倍程度がひとつの目安になる。BISモニターがあれば、侵襲のない段階でBIS値が40~50程度になる濃度を目標とする。
 消毒が始まれば、アルチバを0.25μg/kg/minに上げておく。上げるタイミングが遅ければ、0.5~1μg/kgを執刀前にボーラス投与する。

維持に続く。
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by yamorimo | 2007-04-12 21:27 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)