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インターネットの光と影

お休みといいながら。

最近私の仕事になっているのが、本編の麻酔塾からリンクしている麻酔掲示板のゴミ掃除だ。多くの掲示板が荒らしによって閉鎖に追い込まれたりしている訳だが、実際毎日10通くらいのエロ系の書き込みを消去する作業にうんざり。それにしてもすごい文面が多くて思わずクリックしたくなる。
このブログにしても自由にコメント、トラックバックしてもらうとよいのだがとてもできそうにない。
インターネットのおかげで確かに便利になったのだが、無駄な作業も増える一方でなんとか対策はないのだろうか。スパムメールフィルターの甘い大学のメールアドレスだと届いたメールの全てがゴミ箱入りという日も珍しくない。
なんか間違っていると感じる今日この頃だ。
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by yamorimo | 2007-03-29 00:19 | その他 | Trackback | Comments(0)

更新お休み

しばらくリフレッシュのためブログ更新をお休みします。パソコン持たずにブラブラしようかと。
また、4月から再スタートということで。しばらくは麻酔ネタよりも写真展になるかもしれません。
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by yamorimo | 2007-03-29 00:10 | その他 | Trackback | Comments(0)

もっと英語漬け

これ楽しみですね。
早くmy DSを買いたいのですがなかなか店頭には並びません。ゲーム機としてはPSPにも興味がなど、煩悩は尽きず。
入手したらレポートします。
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by yamorimo | 2007-03-26 13:48 | 英語 | Trackback | Comments(0)

さいおうが馬

私の座右の銘は、さいおうが馬というヤツだ。
今回の安藤さんの優勝をみていると、やはり昨年のトリノオリンピックでころんでもころんでも競技を続けたのがここになって生きたのだろうと思わずにはいられない。

中村俊輔選手は私の好きなサッカー選手のひとりで横浜マリノスで新人選手だった頃から注目していた。彼もまた挫折と栄光の狭間で生きてきた。昨年のワールドカップで彼に何があったのか知るよしもないが、その後の活躍はやはりその経験を生かしているのだろうと思わずにはいられない。

そんな大選手を引き合いに出したあとではあるが、賢明な読者の方は既にお気づきの様に、4月から勤務先が変わります。レベルの違う話ではあるがこれを機会にさらに自分をレベルアップすることができればと思っています。いよいよ草莽崛起を実践することとなりました。
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by yamorimo | 2007-03-25 23:07 | その他 | Trackback | Comments(0)

婦人科手術とilioinguinal nerve block

今月のA and Aはスガマデックスの特集など内容が濃い。スガマデックスについてはいづれということで、今回は婦人科手術とilioinguinal nerve blockについて紹介する(Anesth Analg 104:2007:731)。

両側のilioinguinal nerve blockの有用性について婦人科開腹手術で検討した。
術式はよく分からないが恐らく子宮摘出術が主な対象の様子、麻酔は全身麻酔のみ。
ミダゾラム5mg経口の前投薬で、麻酔はプロポフォールとsufentanilで維持した。
患者は麻酔導入後、デキサメサゾン4mgとミトクロプラミド20mgを手術開始前に投与されている(この辺りが今風の麻酔なのだろう)。
術後痛対策は、アセトアミノフェン(1g)とケトプレフェン(100mg)を静注(ロピオン2Aくらいの感じだろうか?)とPCAのモルヒネ。
ilioinguinal nerve blockは手術終了後で患者の覚醒前に施行(ブロックの方法は推薦図書を参照、あるいはCan J Anesth 2002;49:694)。薬剤としては0.5%アナペイン15mlと0.5μg/kgのクロニジン(恐らくこれを両側に)。コントロール群は同量の生食注入(これはブロックのリスクだけ負わせるので本当にいいのだろうか?)している。

結果は当然、ブロック群ではPCAのモルヒネ使用量が有意に少なく(なんと51%)、その結果術後の嘔気も少なかったという結果。特に術後早期のVASはかなり低いのでよく効いている印象がある。

(私見)
今回の研究ではsufentanilだが、レミフェンタニルを使った症例の術後鎮痛として今回のような手術終了時の神経ブロックは考慮されるべきだろう。これからはこの種の症例に対して、患者に硬膜外併用の全身麻酔、全身麻酔+末梢神経ブロック、全身麻酔のみを提示して選んでもらう時代になるのではなかろうか。今回の結果でいえば全身麻酔+末梢神経ブロックで充分そうだ。
尚、ilioinguinal nerve blockを安全確実に行うにはやはり超音波ガイドということになります。
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by yamorimo | 2007-03-17 19:18 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

これって問題のすり替え?

これって問題のすり替えですか?
2年間の研修後さらにへき地診療を義務づけたら一体???


医師会の大先生には関係のない話なのでしょう。
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by yamorimo | 2007-03-15 22:57 | その他 | Trackback | Comments(0)

イソフルラン麻酔からの覚醒を早める方法

以前に話題のあった、吸入麻酔薬からの覚醒時の過換気についての論文を紹介する(Anesth Analg 104;2007:587)。

吸入麻酔薬からの覚醒時にはどうすればよいだろう。著者らの最近の調査によれば、流量を上げるとともに過換気にしている麻酔科医が多かった。
過換気の問題としてPaCO2の低下とそれに伴う自発呼吸の回復の遅延がある(さらにいえば脳血流量減少による脳組織からのwash outの減少があるはず)。
PaCO2の低下を防ぐため、CO2の吸入(英国で普及している、Tubokawa先生のレポート通り)があるが筆者らはNICOモニタ付属のデッドスペースを使うことで同様の効果がないかを検討した(実際は活性炭入り再呼吸回路を使用している様子)。

麻酔は、イソフルラン-レミフェンタニルで行い術中の呼吸はEtCO2 33mmHgを目標に調節、麻酔終了後ガス流量を増加(10L/min)、呼吸回数の増加(8→16)、用意したデッドスペースを装着しEtCO2が55mmHgになるように容量を調節した。

結果は、抜管までの時間が、18分から7分(平均)に短縮された。

本研究より、吸入麻酔薬からの覚醒を促進するには、hypercapnic hyperventilationが有用であることが明らかとなった。
hyperventilationにより麻酔薬のwash outを早くなるが、さらにhypercapniaにすることで脳組織からのwash outを促進する効果が期待できる。

今後の課題はあるものの吸入麻酔薬からの覚醒時は、hyperventilationで、さらに何らかのCO2レベルを上げる方策の併用が有用であるようだ。CO2が使える麻酔器や本研究で使われているようなデッドスペースが用意できれば試してみる価値はあるだろう。個人的にはうすうす吸入麻酔なのでそれほど必要性は感じないが、
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by yamorimo | 2007-03-15 22:50 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

IT理論

msanuki.netでIT理論が紹介されています。学んだことを頭に定着させるには印象(Impression)と回数(Times)の掛け算が重要という考え方で確かにそうだと思わされます。

同様の考えは、AHAのBLSやACLSコースでも重視されています。BLSのインストラクターマニュアル(G2000版)は教育的立場にある人には興味ある情報が満載ですが、特にlearnigにはいろいろな感覚をフルに活用しなさいと強調されています。
learners remember
10% of what is read
20% of what is heard
30% of what is seen
but
50% of what is heard and seen
80% of what is heard, seen, and done

という具合です。
学会などで教育講演よりも実際に体験できるワークショップが盛んになりつつあるのもこんな背景があるのかもしれません。また講演でも単純なスライドではなく、音声や動画の活用が欠かせないということなのでしょう。
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by yamorimo | 2007-03-14 22:51 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)

胴体着陸

高知竜馬空港での胴体着陸、パイロットのすばらしいワザが乗客を救ったという感じだが国内で多く使われている機体だけに今後の対策が大変だろう。
実は、高知空港には昨年の11月に訪れており例のボンバルディア機も空港でみていた。こちらはも同じボンバルディアの機体だがジェット機の方だった。小さな飛行機だがよい印象だったので今回の事故には驚いた。
今回の事故を経験してみると日本でYS-11の後継機を作らなかったことが悔やまれる。ボーイングやエアバスには対抗できないまでもこの分野では勝機もあたはず。これからでもよいから是非tryしてもらいたい。

パイロットが今回の胴体着陸をシミュレーションで経験していたかどうかは報道により分かれているが、あの着陸をみると何らかの訓練を積んでいたいのは間違いない。完全な胴体着陸、今回の様な一部だけ車輪が出るケースなどいろいろ想定して学習とシミュレーションを行っているのだろう。パイロットも麻酔科医も日ごろの鍛錬が命を分けることがあるというよい教訓だ。
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by yamorimo | 2007-03-14 22:35 | その他 | Trackback | Comments(0)

食道挿管と気管支喘息

最近、何例か挿管直後の喘息発作を経験した。
いずれも喘息の既往があるものの最近ほとんど治療していない程度の軽症例で、こちらもあまり発作の可能性について認識していなかったというのが特徴だ。
この場合自分で挿管していないので、胸郭が持ち上がらない、カプノグラムでCO2が検出されないなど第三者的には食道挿管と区別がつきにくい。実際に指導医が抜管してしまい、今度はマスク換気ができないといのうにも遭遇した。
この種の状況で事故が起こるのは充分理解できるがやはりその場その場でベストな判断をしていけば、最悪の状況は避けられるハズだ。

話は変わってこの週末G2005のACLSを受講した。いろいろコンセプトが変わっているが、特に今回は受講生が気管挿管をすることはなくなった。実際のコースでもバックマスク換気ができていればOKで、せいぜい経口エアウェイを入れる程度。もちろんこれはAHAのコースでの話だが、蘇生の現場で気管挿管の立場が低下している(挿管に時間をかけるよりはCPRということと合併症など考えると専門家以外は行わない方がよいという考え)のは覚えておいてよいだろう。救命士の挿管実習にはそれなりのエビデンスが必要になりそう。
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by yamorimo | 2007-03-11 21:53 | 麻酔 | Trackback | Comments(0)