鎮痛薬投与ミス

久しぶりに予定のない週末を過ごしている。貯まった原稿を片付けながらいろいろ検索しているとよからぬニュースが、、
鎮痛剤投与ミスで意識不明 県立中央病院 虫垂炎手術後、50代女性
初期研修医の麻酔科での初期研修ではこの種の知識を啓蒙する必要があると思います。
術後鎮痛法についての適当な文献をお探しの方は「今日から実践できるTIVA2」をご参照下さい。
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by yamorimo | 2008-10-25 22:44 | 麻酔 | Trackback | Comments(7)
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Commented by SH at 2008-10-26 00:49 x
>しかし、本来は鎮痛剤の「フェンタニル」を1ミリグラム、「ドロレプタン」を5ミリグラム投与すべきところ、医師は誤ってフェンタニルを2倍の2ミリグラム、別の鎮痛剤「アルチバ」を6ミリグラム投与した。アルチバはドロレプタンより効き目が強く、「呼吸抑制を起こしてもおかしくない投与量だった」

相変わらず,報道の薬の量も比べ方も無茶苦茶ですね.
フェンタニル1mgではなく 1μg/kg. 1mgなんて投与したら確実に呼吸停止します.アルチバの6mgもトンでもない量(2mgのバイアル3本)...
アルチバとドロレプタンは比べるものではない...
誰もチェックしないんでしょうかね.
Commented by yamorimo at 2008-10-26 11:24
麻酔科医の指示はフェンタニルが10Aとドロレプタンが2mlなのでほぼ1日量と思われます。シリンジポンプかPCAポンプで開始したのではないでしょうか。そうすると原液とすると時間0.5-1mlといったところですね。
これで病棟で投与が終了したので主治医が、担当麻酔科医にどのように麻薬を追加したらよいのかを尋ねたと推測します。
フェンタニルが1mgを2mgにしたのはこう考えると問題ないし、むしろ長期間の投与を考えてのことかもしれません。ここでアルチバですが、フェンタニル20Aでアルチバ6mgを希釈した可能性が高いです。6mg/40mlですから、6000μg/40ml→150μg/mlとなります。体重50kgとすると3μg/kg/mlです。1時間に1ml投与していたとすると、0.05μg/kg/minになりますので、単独投与ならよかったのでしょうが、これにフェンタニルが加わるので例えばPCAポタンを押したときなどに呼吸が止まったのではないでしょうか?
アルチバは病棟へは処方しないという約束は薬剤部と作っておくべきでしょうね。あとは病棟での管理、主治医を含めて病棟スタッフへの啓蒙とこちらも約束を決めておくことが大事と思います。
Commented by SH at 2008-10-26 15:01 x
なるほどPCAポンプですが...
でもPCAポンプとしてもフェンタニル10Aと20Aを間違えたんでしょうかね? さらにレミフェンタニルが使われていますが,術後適応はありませんし麻酔科医でもない外科医に使用させたとは考えにくいのですが,いかがなんでしょうか?
「鎮痛剤を点滴で追加投与した」は確かにPCAでも辻褄は合いますが...
Commented by runa123 at 2008-11-03 09:05
この事件、私もびっくりしました。薬剤部は看護師に確認したらしいですが、看護師も医師から「取って来い」って言われたので、って言ったみたいです。いずれにせよ、レミフェンタニルをなんで使用しようと考えたのか??初めて使う薬は慎重になるのが普通だと思うのに・・・・
病院全体の安全管理体制が問われてしまいますね。
Commented by yamorimo at 2008-11-04 23:34
うちでは一応レミフェンタニルは手術室以外には出さないということで薬剤部と打ち合わせしました。当然ですが、、
Commented by 麻酔科医 at 2008-11-15 12:00 x
2ch説です。普段、手術用に取り寄せるフェンタニル20Aとレミフェンタニル3Vをそのまま、溶解してしまった。
病院によっては、麻薬を患者さんがいる病棟にしか払い出さないところがあります。手術室に麻薬がおいていないのです。ですから、いったん麻薬が病棟に払い出されて、入室の時に患者さんと一緒に手術室に入ってきます。
Commented by yamorimo at 2008-11-15 13:25
情報ありがとうございます。
たしかにレミフェンタニルの講演でいろいろな方と話をしていると、病院によって麻薬管理のシステムが異なっていますね。この辺りは薬剤師が手術室に常駐できる規模の病院であればよいのですが、そうでないといろいろトラブルの元があるのは理解できます。
術後疼痛管理は麻酔科医だけで行うべきものでもないので個々の施設に合わせた術後痛管理チーム(麻酔科医、外科医、看護師、薬剤師)が必要だと思います。
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