セボフルランの維持濃度と覚醒 その3

セボフルランのシミュレーションだが、これまでは新鮮ガス流量6L/分、分時換気量4L/分で、セボフルランの吸入時間は5時間で行っていた。覚醒時に換気が減れば当然wash outは悪くなる。

よく受ける質問にレミフェンタニル投与後には自発呼吸がなかなか出ないというものがある。もし、0.25μg/kg/minで維持していれば効果部位濃度は約6ng/ml。いくらCSHTが短いといっても3-4分後には血中濃度(効果部位濃度はやや高い)は3ng/ml。自発呼吸が出るのは効果部位濃度が2ng/mlを切るくらいからだから投与中止後数分はかかる。この段階で自発呼吸が出ないといって換気を制限するのはナンセンスである。
以前からそうなのだが、セボフルランの麻酔後はまず人工呼吸でwash outを図る。呼気セボフルラン濃度が0.2%くらいになったらまず呼名反応を確認。その後自発呼吸を促すという順序がよい。レミフェンタニルの場合、覚醒時にもし呼吸抑制があっても、しばらく呼吸を促していれば分単位で回復する。むしろすこしレミフェンタニルが効いている状態で覚醒させた方が挿管チューブの刺激にも耐えられるので抜管がスムーズだ。

そこで、先日のシミュレーションに加えて、換気量を半分の2L/分のバージョンも作ってみた。いずれも維持セボフルラン濃度は1.5%である。
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換気量4L/分では覚醒まで約10分。2Lでは15分くらいだろうか?
ついでに換気量4L/分で15分後に抜管。ところが呼吸状態が悪く換気量が0.5L/分しか得られなかったパターンも示す。この条件だと、また脳内濃度が上昇し患者は入眠してしまう可能性がある。こなるとますます呼吸状態が悪くなるという悪循環になってしまう。
吸入麻酔からの覚醒はまず換気というのが鉄則である。TIVAの場合はこの問題がないので気楽ではある。

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by yamorimo | 2007-11-13 22:29 | 麻酔 | Trackback | Comments(2)
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Commented by はまぐり at 2007-11-18 21:55 x
もうすぐ標榜医な麻酔科医見習いです。
うちのボスもやはり抜管前に普通の換気をしていると、
「自発を出せ!!」と怒ります。大学でも複数の指導医はそういう感じでした。
もちろん、僕は自発を出そうとすることはしてませんが。
ちなみに、換気しすぎてCO2を飛ばしすぎてしまった場合、
脳血流が減ってwash outが遅くなるんでしょうか??
この点だけがちょっと心配です。

麻酔科は他の科と比べて自分の経験や指導された方法にこだわりすぎる人が多い気がします。
そして、新しい文献や知見を知らずに昔ながらの方法で麻酔をする人が多いです。
自分はそうならないように頑張ります。
Commented by yamorimo at 2007-11-19 00:08
コメントありがとうございます。
覚醒時のPaCO2ですが、もちろん過換気にすると脳血流が低下してwash outが低下します。だからあくまで正常換気です。
そこでCO2を吸入させながら過換気というのが、最も理にかなった方法です。文献ではAnesth Analg 104;2007:587あたりを読んでみて下さい。
尚吸入麻酔薬の薬物動態については諏訪邦夫先生の著書「吸入麻酔のファーマコキネティックス」を読んでもらうのに尽きます。もし医局の図書になければ1986年頃の「麻酔」に4回に分けて連載されているので参考にしてみて下さい。もちろんこちらでも21世紀版を再現したいとは思っています。
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