エコーガイド下中心静脈穿刺

私のメル友が管理しているホームページをチェックしたら素晴らしいホームページがリンクされていたので紹介します。
琉球の徳嶺譲芳先生の作られた、「エコーガイド下中心静脈穿刺」のページです。図、写真ともに素晴らしいの一言です。
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by yamorimo | 2007-09-28 16:21 | 麻酔 | Trackback | Comments(11)
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Commented by SH at 2007-10-03 23:19 x
徳嶺先生のページで比較に出されているランドマーク法自体に問題が大きかったというのが実情だと私は考えています.
我々は,視診,触診による内頚静脈の位置確認を第1に考えていますが,これができるようになりますとほとんどの症例でエコーに頼らなくても安全確実にカテーテルの留置ができます.
エコーガイドを否定するわけではありませんが,エコーがない時でも確実にできる手技も身につけておいた方がよいのではないでしょうか?
成人の内頚静脈穿刺は末梢静脈確保よりも簡単な手技なんですから...
Commented by yamorimo at 2007-10-04 00:26
SH先生、コメントありがとうございます。
エコーガイドが役に立つのは、本当は鎖骨下静脈穿刺です。肺の位置と動脈の位置を確認しながら正確に静脈に針を誘導することができます。この手技を身につければ、手術開始前でもドキドキせずに鎖骨下(本当は腋窩)穿刺が可能です。でもそれなりに深い位置での穿刺になるので、ある程度内頚静脈で練習しておく必要はあるよということろです。
内頚でも、静脈が高度に虚脱している場合、動静脈が大きく重なっている場合、そして思いがけず外側にあったり、血栓化していたりとエコーで実際の血管をみる意味は十分あると思います。
個人的には、まずランドマーク法でマーキング→エコーで観察、必要があればマーキングを修正→通常はエコーガイドを使わずに穿刺→穿刺が難しそうな場合あるいは、実際に穿刺してみると当たらない場合はすぐにエコーガイドに移行、というアルゴリズムで行っています。SH先生のおっしゃるようにエコーが使えない場面ももちろん想定しています。研修医にもこんな感じで教えながら、折角なのでエコーガイドを体験してもらっています。
Commented by SH at 2007-10-04 13:29 x
>内頚でも、静脈が高度に虚脱している場合、動静脈が大きく重
>なっている場合、そして思いがけず外側にあったり、血栓化し
>ていたりとエコーで実際の血管をみる意味は十分あると思います。

これはその通りだと思います.
内頚静脈穿刺の基本は如何に静脈本体の位置を見つけるかにあります.視診,触診,エコーのどの手段でも適切に静脈の走行が把握できればよいのです.エコーにはそれにプラスαがあるのは事実です.私が最も主張したいのは「筋肉や動脈の位置関係から静脈の位置を推定するランドマーク法」は問題が多すぎるという点です.
あくまで対象である静脈だけを追求すべきであって,それ以外の構造物は何ら指標にならないことを理解しなければならないのです.
「右の内頚静脈を穿刺する際に右の乳頭方向に穿刺する」というのも静脈の解剖学的な走行を考えれば明かにおかしな方向であることも認識しておかなければなりません.代々伝えられた間違った方法を継承すべきではないのです.おそらくエコーを使用しておられる先生方はこんな方向には穿刺していないと思いますが.
Commented by 窓際外科医 at 2007-12-06 12:07 x
このページに啓発されて、本を買いました。
図26に中心からの厚さが10mmのプローベで10mmの深さを刺すのに穿刺角度はプローベから30度というのはおかしくないですか?45度なら正方形の対角線に穿刺になるのでわかるのですが。
10mmで31°、20mmで17°の穿刺角度なら
10tan31°=6.008, 20tan17°=6.114なので
プローベの中心からの厚さは6mmのはず。図の計算は納得がいきませんでした。
厚さ10mmならarctan(0.5)=0.4636rad = 26.565°になるはずです。

なのでプローベからの穿刺角度は27°から45°になるはず。
Commented by yamorimo at 2007-12-09 18:21
コメントありがとうございます。
残念ながら私はその本の著者とは無関係なのですが、先日注文しましたので(個人的には読むまでもなかったので買ってなかったのです)、しばらくお待ち下さい。
Commented by yamorimo at 2007-12-18 19:55
ようやく本を購入しました。
この図26ですが、あまり厳密に考える必要はないと思います。実際の穿刺でもガイドを使ってきちんと30°と考えて穿刺することはないのであくまで30°くらいという意味では、、、内頚静脈の深さも約1cmという前提ですし、、、

個人的にはこの本で勧められている交差法ではなくて、できるだけ平行法で穿刺しています。内頚だと血管の走行に沿ってプローベを置いて、針の全長をみながら穿刺する方法です。ただリニアプローベの幅が広いと使いにくいかもしれません。40mm以下のタイプがよいです。
Commented by 徳嶺譲芳 at 2008-02-18 21:46 x
 窓際外科医さま、私は例の本の著者です。実は、プローブの厚みは中心から5mmです。原図では、プローブ全体の厚みを示していたのですが、図を縮小した段階で、新たな矢印が生じ(もしかしたら、編者が付け加えたのかもしれません)、このようになってしまいました(ですから、先生が計算された6mmでほぼ正解ということです)。穿刺角度に関しては、理論だけでなく、実際にシミュレーターを使って、計測もしております。
Commented by 徳嶺譲芳 at 2008-02-18 21:48 x
 平行法(長軸法)に対する私の意見は、薄い超音波走査線の中で針を進めるのは技術的に難しいということです。内頚静脈なら幅も太いので、仮に走査線から少し外れても、術者も気がつかないうちに穿刺できているでしょうから、あまり問題にはなりません。しかし、細くて深い鎖骨下静脈(実際には、鎖骨尾側腋窩静脈)では、気胸や動脈誤穿刺の原因になります。
 実際、平行法(長軸法)による超音波ガイド下穿刺は、1980年代から一部のパイオニアによって行われております。しかし、普及していません。それは、時代的背景からだけでなく、平行法は、技術を極めないとできないからです。そこには、センスの問題があります。我田引水ですが、私の方法(交差法、短軸法)は、そのセンスの部分がなくても理論を理解し、シミュレーターで練習すれば、かなりの成功率で穿刺できるようになるという点にあります。私の主張は、交差法(短軸法)が、平行法(長軸法)より優れていると言うのではなく、操作しやすい短軸法を用い、その欠点を知って、補うことでピットフォールに陥ることなく、穿刺に成功するということです。
Commented by yamorimo at 2008-02-19 00:09
徳嶺先生
このようなところにコメントありがとうございました。私は先生の作られたパンフレットを頼りに超音波ガイド下穿刺を続けてきました。
平行法か交差法かについては一長一短だと思っています。私は神経ブロックから入りましたので平行法がデフォルトで、無理なときは交差法で行います。薄い超音波走査線の中で針を進めるのは技術的に難しいと思われがちですが、意外とできるようになります。これは先生の本を買ったお陰です。今後、中心静脈穿刺、神経ブロックともに超音波ガイドで行うことが標準となればどちらもできないといけないのかもしれませんね。
Commented by 徳嶺譲芳 at 2008-02-20 21:54 x
YASU先生
 先生の意見に私も同意します。私も昨年から、超音波ガイド下の神経ブロックもやっていますが、楽しいです。結局、麻酔科医として意義を感じ、社会にも貢献するなら、必ず将来の発展はあるし、一生懸命やていると、そのうち色々な手技(平行法や交差法など)が身につくのは自然の流れだと思います。
 先生のブログが、真摯な麻酔科医の考えに多大に影響しているので、無視するわけにもいかず、あえてコメントした次第です。
Commented by yamorimo at 2008-03-01 17:57
徳嶺先生

お褒め頂き有り難うございます。
実は昨年の臨床麻酔学会の初期研修医セミナーでニアミスしていますが、ご挨拶できませんでした。少しだけ先生の手技を学ばせていただきました。今後もよろしくお願いします。
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