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フェンタニルIV-PCAの落とし穴

レミフェンタニル麻酔後のフェンタニルによるIV-PCAは徐々に使用頻度が増えているのではないだろうか。だが、以外に難しいという現実がある。
これまでなら術中にそれなりの量のフェンタニルが使用されているので、覚醒時にはフェンタニルの濃度は比較的安定しており、それに上乗せで持続静注するだけでよかった。
ところが、術中レミフェンタニルで術後フェンタニルでは濃度を一定させるのは以外に難しい。

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体重60kgの患者に、術後30μg/hで持続静注する条件でシミュレーションしてみる。フェンタニル100μg静注後に持続では、フェンタニル濃度はかなり下がってしまい覚醒後に頻回にPCAボタンを押さないといけない(図下)。図上のように終了少し前からフェンタニルの投与を開始しておくと、スムーズにつながるのである。こんなことが100例経験するうちに分かってくるのかなと。。
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by yamorimo | 2007-09-24 22:21 | 麻酔 | Trackback | Comments(4)
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Commented by フェンタニスト at 2007-09-26 11:37 x
フェンタは始めのうちは結構な本数をもってあげないと、すぐさがりますね。フェンタのTCIを使用して思いました。血中濃度が上がって下がってを短時間の間に繰り返すあたりが、難しいですね。それを抜管の前後にやろうとするのですから。その壁をこえないと、フェンタニストにはなれないのでしょうかね?
Commented by yamorimo at 2007-09-27 22:29
フェンタニストよい名前ですね。
結局レミフェンタニルを使いこなすには、フェンタニルを使いこなせないといけないということです。
解決法は、最初からlow doseのフェンタニルを使っておいてあとはレミフェンタニルで上乗せする。あるいは術直後は持続の投与量を多めにしておくなどですが、後者はICUにでも入れないとできない。結局IV-PCAは手術開始直後から開始しておいて、あとはシミュレーションしながら手術終了時に少しフェンタニルを追加というのがよさそうです。
Commented by 坪倉凛 at 2007-09-28 22:42 x
フェンタのIV-PCAの場合、術後鎮痛は麻酔開始時から始めるのがメリットが多く簡単かなと思っています。ローディングドーズの5-6μg/kgは導入時から執刀時までに入れ、持続の20-30μg/hは導入時から始めています。pseudo-steady stateの早めの達成と維持が目標です。覚醒に影響せず、外科医にInformed consent不足で止められたりしても、その分CSHTが長くなっているのでPtにやさしい。
また、レミフェンタを除脈になるからと、導入後から使う人が結構います。ほんとです。だからといってフェンタを使うわけでもありません。おまえなぁ!と思いながらも上記の方法を「術後鎮痛、術後鎮痛..」と呪文を唱えながら提案すると受け入れがいいようです。
ちなみに、うちの地域は某AZ社からは難攻不落のガス帝国といわれており、静脈麻酔の受け入れはかなり悪いです。教授はダースベイダーというよりもヨーダだったんですが。
Commented by yamorimo at 2007-09-28 23:09
坪倉凛先生

コメントありがとうございます。
結局、術後痛を考えるとフェンタニルとレミフェンタニルの併用にならざるをえないということですね。硬膜外のPCEAも同様で術直後から始める方がつながりがよいように思います。

多分先生のような方にはセボもプロポフォールも同じように使えるハズと思います。その時にどちらを使うのかは感性とかポリシーの領域ですね。ダースベーダーも最後は改心しました。
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