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ビーチチェアー位と脳灌流

本日は研修医の先生とラパコロンの麻酔。気腹して頭低位にしたら明らかに顔が赤い。一応これで脳障害がでた報告はまだないよという話をしながら無事に終了した。

その後届いていたAPSFのニューズレターに、ビーチチェアー位は脳灌流を低下させるかもという記事が掲載されている。

47歳の女性が肩の関節鏡が予定された。既往に高血圧。術前の血圧は125/83mmHg。麻酔導入前に50mgのlabetanolが静注された(これは海外では常識なのだろうか?)。
プロポフォール、サクシニルコリンで導入後、2%のイソフルラン(こんな濃度使ったことがないが)と66%の亜酸化窒素で維持された。体位は、barber shop position(beach chair positionの別名らしい)。手術中の収縮期血圧は80-90mmHgで経過した。
ところが術後患者は覚醒しなかった。術直後のCTでは異常なかったが5日後には脳浮腫がみとめられた。最終的に植物状態になった。
記事には足背動脈で血圧モニタを行って術中低血圧麻酔を行った症例が同様の経過をたどったことが掲載されている。

まず脳の自己調節の下限は高血圧患者では80mmHg前後であることが考察されている。
次に上腕で血圧を測定した場合、脳での血圧と解離があることが指摘されている。上腕のカフの位置と外耳道の位置の差を計測し、1cmあたり0.77mmHgの差があることを認識する(通常8-24mmHg)。
あとは頭の位置が内頚動静脈の灌流を妨げないこと、肩の関節鏡に空気や二酸化炭素を使う場合は空気塞栓に注意するなど。

こんな症例報告をみると自分もニアミスは何度もしているように思う。単に血圧低下だけでなく、頭位などいろいろな要因はあるだろうが、ビーチチェアー位では血圧は高めにというのは注意しておこう。

モニタするとするとBISくらいだろうか?ただ軽度の脳灌流に対する感度はよくない。
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by yamorimo | 2007-09-10 21:46 | 麻酔 | Trackback | Comments(6)
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Commented by tsunetann at 2007-09-10 23:13 x
私がイギリスで働いていた頃,Labetanolはよく使いました.40mgivというのが高血圧が起きそうな人のルーティンだったような記憶があります.頭蓋内灌流は動脈圧よりも,静脈系の陰圧が重要で胸腔内圧の影響を大きく受ける(出典を忘れてしまいました)とされていますから,低血圧と胸腔内圧の上昇のダブルパンチだったのではないでしょうか?内頸静脈の酸素飽和度なんかも,いいモニターになるかもしれません.
Commented by Yasu at 2007-09-11 20:04 x
tsunetann先生コメントありがとうございます。
そうすると日本では高血圧合併患者はオノアクト少量投与が推奨されますね。Labetanolの作用持続時間はどのくらいなのでしょう。

今回の症例はほとんどの人がこのくらいなら経験しているハズで、重篤な脳障害に至ったのはさらに+αの要因があるだろうとは思います。ではこの体位の患者を今後どうするかと考えると簡便なのが、BISであとは脳局所酸素飽和度測定でしょうか?ただ整形の手術にINVOSまで付けるのかといわれると、誰かデーター取ってねというところです(tsunetann先生如何ですか?)。体位と近赤のデーターはA and Aにあったはずなので探してみます。
Commented by hiro at 2007-09-11 23:29 x
動脈ラインの圧ならトランスドューサーと頭部との差ですむけれど、カフでの測定だから足で測るとかなりの差になってしまったということ??
ラパコレも結構きついファーラー位を好む術者いるので気をつけなければ・・。
Commented by yamorimo at 2007-09-11 23:42
元文献は、sanuki先生のブログからリンクされていますのでご参照下さい。
ラパコレですが、胸腔内圧と体位との兼ね合い。さらに二酸化炭素の吸収による脳血流の増加と各種の要因があるのでたぶん施設により症例によりさまざまと考えられます。
以前、INVOSを付けて検討したことがあるのですがあまり変化はなかったですね。TCDだと血流速度が増加したという報告があります。頭低位のラパコロンや産婦人科だとどうかというと、少なくとも脳血流は増えるだろう。でも静脈系は鬱血になりそう。こちらもちょっと怖いです。
Commented by 日々の雑感 at 2007-09-20 11:53 x
この記事は結構インパクトがありましたね。確か体型が随分肥満だったと思いました。次にあった産科母体の心停止の記事もインパクトありました。こういう情報は、知れば知るほど怖くなります。
Commented by yamorimo at 2007-09-22 12:17
全然関係ないですが、日々の雑感さん、臨床麻酔学会の最終日に初期研修医に胸骨圧迫を教えてみませんか?詳細は、http://www.congre.co.jp/jsca27/data/heisetsu.html#title7です。
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