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remifentanilのhyperalgesiaとpropofol

アルチバを臨床で使う上での懸念のひとつが、使用後のhyperalgesiaとか急性耐性である。
remifentanil使用後のhyperalgesiaがpropofolにより抑制されるというTIVA派には都合のよい研究がA and Aに掲載されている。

ボランティアを使った研究で、電気刺激による疼痛モデルを使っている(かわいそう)。remifentanil単独投与だと、投与中は鎮痛作用があるが投与後は、コントール以上に疼痛スコアが上がっている(hyperalgesia)。これがTCIで1.5μg/mlのプロポフォールを併用するとみられなくなる。
麻薬によるhyperalgesiaはNMDA受容体の刺激作用によると個人的には理解していた。そのため、ケタミンはもちろん亜酸化窒素や吸入麻酔薬はもしかしたらremifentanil使用後のhyperalgesiaを拮抗するのではと思っていたが、この論文の考察ではμ受容体のダウンレギュレーションやcAMP系のアップレギュレーション、ダイノルフィンの放出などを考えており、プロポフォールのGABAとグリシン受容体に対する作用が、remifentanilの作用に拮抗するのではと考えている。また、プロポフォールにもNMDA受容体への作用も考えられているようだ。

アルチバのバストパートナーは誰か?これだけでは結論できないが、プロポフォールとセボフルランで術後痛の状況、鎮痛に必要な麻薬の量を比較する研究等行うと面白そうだ。
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by yamorimo | 2007-05-20 23:37 | 麻酔 | Trackback | Comments(2)
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Commented by 地方の麻酔科医 at 2007-06-06 23:23 x
亀レスで恐縮ですが・・、アルチバ麻酔の終わり際にフェンタニル投与してもすぐに「痛い痛い」といわれて悲しい思いをしていたのですが、最近スタドールにしたら、わりと穏やかに帰っていくような印象をうけています。作用時間の問題なのか、ぼーっとしていてフェンタほどクリアな醒めでないので訴えないだけなのか、それとも分子数が多いのが幸いしてμレセプターをしっかりおさえてくれているのか、単に気のせいなのか。基礎的な知識が足りないのでよくわからないのですが、今のところ皮膚ロカールできなかった症例でも何とかなってよかったです。
Commented by yamorimo at 2007-06-07 20:54
コメントありがとうございます。
やはり貴重な発見というのは先生のように患者と真摯に向き合うところから始まるのです。理屈はあとでどうとでもなるので、是非データーとして我々に提示して下さい。
オピオイド投与時にナロキソンを少量という発想はこれまでもあったので、プラスκレセプターへの作用と考えると理にかなっているのかもしれません。
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