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日本静脈麻酔学会②

静脈麻酔学会の続き。

SH先生の講演をAudioNoteでのメモを中心に紹介する。さすがに音声ファイルはここでは公開できないのでご興味あれば個人的に連絡して下さい。

麻酔薬の組み合わせと脳波

侵害入力と脳波

脱同期
低振幅速波化する
しかし、大きなδ波が出現することがある(Paradoxical arousal)この場合はBISは低下する。

これらの変化はフェンタニルで抑制
フェンタニル単独(3マイクログラム/kg)では脳波変化ないので、侵害刺激を抑制して脳波変化が起こらなかったのだろう。

レミフェンタニルとBIS
Koitabashi先生のデータではレミフェンタニルはdose dependentにBISを低下させる。
しかし、血圧、心拍数ともに低下しており循環動態の変化も考えられる。

心拍出量の変化→プロポフォール濃度の変化(レミフェンタニルで心拍出量が低下するとプロポフォール濃度が上昇する可能性)

循環作動薬で循環変動を補正するとBISは変化しない、しかしSEFは変化する。レミフェンタニルの開発時にはこのような高用量のレミフェンタニルは考えられていなかったのだろう。

レミフェンタニルで脳波の振幅は減少する(プロポフォールだけ、セボフルランでは減少しない)。

ミダゾラムではレミフェンタニルで振幅増化。これはフェンタニルとは異なる

オピオイドとBIS
Glass Anesthesiology 1997,86,836
オピオイド単独ではBISは変化しない。

Isobologramの問題点
血圧も心拍数も変化しないのに覚醒?
(Isobologramについては自分の演題でN先生とも議論になったが私はあまり重視していない)

Schraag Anesth Analg 2006,103,902
オピオイドを使用するとLOCのプロポフォール濃度は低下。しかし、このときAEPは差がある。つまりオピオイドの併用で就眠に必要なプロポフォール濃度は低下するとしても、鎮静度は??

ケタミンについて。
Tsuda Acta 2007,51,472

プロポフォール+ケタミン
速波、10Hzのピークなくなる

ケタミンのみ
速波

プラスIsoでは
振幅が拡大する。

亜酸化窒素
ISOプラス亜酸化窒素
初めはデルタ波
その後低振幅になる。

質問、K先生
年齢は?
高齢者では波形をみながら濃度を上下してみる

私見
勝手ながら私見というかコメントしてみる。
今回SH先生が強調されたのは複数の麻酔薬を組み合わせた時の脳波変化は予測不能のことが多く、解釈には注意が必要という点だと思う。
特にレミフェンタニルとの併用では注意が必要である。レミフェンタニルを高用量使用すると低振幅となり解釈は難しい。このときにBISが低値だからといって、併用するプロポフォール濃度を低下させるのは危険であるということを強調された。
臨床麻酔学会ではこのコンセプトを元に安全なTIVAの方法について講演してみたいと思っている。
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by yamorimo | 2010-10-31 20:17 | 麻酔 | Trackback | Comments(5)
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Commented by yshiba at 2010-11-02 14:21 x
ymorimo先生,いつもプロポフォールにレミを合わせたときに,BIS値が低くくなるから,spindle波形がでていても危険だよという意見が納得できません.その主張自体が各薬物単独での脳波解析を基にしているので,それをそのまま薬物を組み合わせたときの脳波の基準にしてよいのかと考えてしまいます.当然,相互作用でプロポフォールの必要効果部位濃度も低下するはずと思います.レミとプロポフォールを組み合わせたときに,プロポフォールのみで就眠させたときの濃度よりプロポフォールを下げてしまうとどれくらいの危険性があるのでしょうか.
Commented by SH at 2010-11-03 00:58 x
>プロポフォール+ケタミン
>速波、10Hzのピークなくなる
10Hzのピークが高周波側へシフトするのがケタミン,無くなるのが亜酸化窒素です.

yshiba先生,
オピオイドの濃度を上げると脳波は徐波化していきますが,単独では意識にあまり影響しません.プロポフォールとオピオイドの併用の場合もオピオイドの濃度を上昇させると脳波はさらに徐波化しますが,意識レベルが低下する保証はありません.さらにこの状態でプロポフォールの濃度を下げると,意識レベルが上昇していたとしても呼名などの刺激に対する反応が出ないということがあり得ます.(ただし問題はレミフェンタニルによって徐脈になり心拍出量が低下した場合にはプロポフォールの血中濃度が上昇することがありますので,状況は複雑です.)高齢者の場合などはいくらかはプロポフォールの目標血中濃度を下げられると思いますが,若年者では下げない方が安全かと思います.
いずれにしても中等度以上のオピオイドが併用されている状況では脳波を基準にするのは危険です.相互作用でプロポフォールの必要濃度が下がるとは言い切れません.意識状態と,刺激に対する応答の有無は異なる事象であることを忘れてはいけないのです.
Commented by yamorimo at 2010-11-03 11:42
SH先生ご本人にお答え頂き、またメモの修正もしていただきありがとうございます。
Commented by yshiba at 2010-11-03 17:00 x
SH先生,コメントありがとうございます.徳島につきましたが,たばこ臭く,トイレの便座にお尻をつけられないほど汚いお宿に宿泊しております.今は先生のコメントをかみしめる余裕もなく,「この宿を好きになろう」と心で唱え続けている状況です.
Commented by yshiba at 2010-11-03 17:24 x
少しお宿の汚さになれてきました.今のところ,全身麻酔中の意識をモニタリングするものはないというわけですね.SH先生は術中覚醒の脳波を検討をされていたと思います.僕は絶えずSleeping spindleを見ています.それが術中の痛み刺激を抑え切れていないときや,鎮静レベルを下げてきたときに,大きさが変わるのでそれでもって,鎮痛と鎮静をコントロールしています.ブロックして術野の痛みを完全遮断した状況でレミを0.2γで投与すると,プロポTCIを下げてもsleeping spindleがでています.患者の年齢にもよりますが,プロポを1.2-1.5mg/mlまで下げてくると,sleeping spindleの大きさがどんどん小さくなり,spindleも出現しなくなったときには,これ以上プロポを下げるのは危険と考えています.どこまで鎮静レベルを下げてもsleeping spindleはでているのか,痛みをコントロールした上で注目して麻酔をしています.
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