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ブリディオン発売記念講演会

この種のイベントをみておくのもいいだろうと思いブリディオン発売記念講演会に参加した。
小雨の東京は寒くコートを着ている人が多かった。

まず、東邦大学の小竹先生。これまでの筋弛緩薬拮抗における課題と今後について。

これまでは抜管時の筋弛緩の回復はTOFRで0.7程度が目安だったが現在では0.9が目安となっている。

これは残存筋弛緩薬によるupper airway compromiseとchemoreceptor dysfunction(A and A 1999;89:243)が注目されてきたことによる。
PACUにおけるcritical respiratory eventが発生したのはTOFR<0.7の症例だった(A and A 2008;107:103)。

ロクロニウム使用時のTOFR<0.9である頻度は日本での他施設研究では22%であった。残存筋弛緩がみとめられた症例は手術時間が長い、高齢などの要因があった。
この頻度は海外でも同様である(Anesthesiology 2003;98:1042)。

これまでの筋弛緩薬の拮抗は抗コリンエステラーゼ剤を使用していたがいくつかの問題点がある。

深い筋弛緩状態では作用が不十分
完全な拮抗までに時間がかかる
至適投与量の決定が容易ではない
ムスカリン作用

抗コリンエステラーゼ剤の作用には天井効果があり、投与量を増加させても無効となる。
報告では70μg/kgで天井効果を示した(Anesthesiology 1990;73:410)。

拮抗には麻酔科医の感覚よりも時間がかかり、TOF2で拮抗すると17.6分必要である。

投与量が少ないと不完全拮抗や再クラーレ化の危険がある。
一方で過量投与では脱感作ブロック(筋弛緩の完全回復時に抗コリンエステラーゼ剤を投与すると筋力低下)を生じる(Anesthesiology 2007;104:621)。

Review(A and A 98:102)では、
パンクロニウムは使用しない
筋弛緩モニタの使用を推奨
T1が消失するような深い筋弛緩状態は回避
拮抗薬投与を省略しない(TOFR>0.9では省略)
TOF2 or 3を確認してから拮抗

質疑ではネオスチグミンの投与量としては脱感作ブロックのことを考えるとmax70μg/kgだろうとのコメント

長くなったので次回に続く(臨床モニター学会の報告はその後に)
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by yamorimo | 2010-04-24 23:57 | 麻酔 | Trackback | Comments(3)
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Commented by yshiba at 2010-04-25 07:51 x
今年のIASRでの筋弛緩薬のレクチャーでも筋弛緩残存と術後SPO2の低下の関連を話していました.筋弛緩残存の要因は筋弛緩薬の種類(作用時間で分類)と拮抗のタイミングです.作用時間の短い筋弛緩薬を使用し,必ずモニタリングする.その上で拮抗する.
sugammadex は2min, neostiguminは50minかかって拮抗する.
拮抗のタイミンと投与量の目安はモニターが T2 から TOF 0.9で拮抗するとして,
T0なら sugammadex 16mg/kg(緊急の拮抗)
T0から PTC 1-2 なら sugammade 4mg/kg
T4なら sugammadex 2mg/kg
T4 からTOF fadeなしならneostigumine 70mcg/kg
TOF>0.9なら不要.
個人購入しやすい価格の手ごろで自分の手で触知してfadeを把握するタイプの筋弛緩モニターでは必ず拮抗しないといけませんね.
Commented by yamorimo at 2010-04-25 10:47
最後の部分のネオスチグミンは15μg/kg程度でもよいケースもあるそうです。私は通常1mgなのでこれに相当しそうです。
筋弛緩モニターを使うことが強調されていましたが実際はどうでしょう。ロクロニウムを少し多めに使ってスガマデックスも適当に(どうせ使うのなら200mg)使うという方向に流れるのではないでしょうか(もちろん筋弛緩モニタを使わずに)。
Commented by yshiba at 2010-04-25 19:44 x
yamorimo先生
ロクロニウムで麻酔する人がたくさん増えるでしょうね.それにしてもスガマデックスは高価なんですよね?全例にスガマデックスは?です.いいのかな?
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