電脳麻酔ブログ

B787飛来

ANAのボーイング７８７が私の住む山口宇部空港へも就航しました。初日はさすがにいけませんでしたが、週末早速でかけてきました。
今月は1日1便、朝8:25着なので朝日の中の着陸です。土曜日はあいにくの霧でしたが、日曜日は晴れで視界良好となりました。


翼の感じが優雅でこれまでのジェット旅客機のなかでも素晴らしい外観です。しばらく週末は飛行場通いが日課になりそうです。

副産物的なことですが、先週は下見にもいったので週末早朝の自転車が気持ちがいいことを実感しました。今日は写真撮ったあと海岸を走ったのでいつのまにか20Km以上自転車こいでました。今後はこんな話題も提供したいと思います。

隠し味のケタミン

レミフェンタニルとシバリングというのは個人的にはほとんど気にしたことがない。ただ長時間の開腹手術では時々これかなと思うことがある。また硬膜外がばっちり効いているはずなのに何故か覚醒と同時に痛みが強く、寒い、痛いという訴えがあることも経験した。不思議なことに術後2、3時間では良好な鎮痛が得られており、術後の一時的な痛覚過敏状態なのかと思っていた。

実際に今回のアンケートではレミフェンタニル麻酔後のシバリングに困っていると答えた人は42%と高率であった。これも驚いた結果ですね。

2年前くらいから行っているのは少量のケタミンを隠し味的に使用することである。開腹手術やVATSなど侵襲の大きい症例を適応にしている。量としては手術執刀前に0.5mg/kgとしている。高齢者ではさらに半量程度に減量する。5時間を超える症例では半量を追加する。本当に隠し味的な使用であるが、術後のシバリングや鎮痛の不足（硬膜外、末梢神経ブロック）がなく安定して良好な覚醒が得られるようになった。

欠点は脳波がおかしくなってしまうことか？このため投与前にこの症例で必要な麻酔薬濃度をきちんと設定しておく必要がある。

ということでまだシバリングにお困りの御施設ではお試し頂きたい。

TCIの初期設定濃度

下記の総説で私が強調している項目のひとつが麻酔導入時の初期のTCI設定濃度を高くしないということです。3μg/mlが許容範囲でできるだけ低めから時間をかけて導入した方がよりという論調になっています。では実際はどうか？術中覚醒アンケート結果をまとめてみます。



初期の目標血中濃度が5μg/mlあるいはそれ以上の回答が14%あったのが気になります。この設定では麻酔導入時に表示される効果部位濃度は信頼性がなくなっていまいます。もちろん早く就眠する方よいという考えも理解できますがこれではTCIで得られる大事な情報をなくしてしまうというのが私の考えです。

研修医から指導医まで役立つTIVAの実際

臨床麻酔学会雑誌に拙著「研修医から指導医まで役立つTIVAの実際」が掲載されました。一昨年の臨床麻酔学会での講演をまとめたものですがご覧下さい。

BISの使用状況

昨年行った術中覚醒アンケートですが、少しずつ解析を進めています。基本的にはこちらでは紹介する予定はまだないのですが、ひとつだけ。

このアンケートではBISモニタの使用状況をセボフルランとTIVA別に調査しています。結果は非常にクリアーでした。



TIVAでは約3/4の麻酔科医がBISの使用をルーチンにしているのに対してセボフルランでのBISの使用は低いことが分かりました。いろいろな論文の影響でセボフルラン濃度をある程度維持すればBISは不要と考える人が多いということでしょうか？それにしてもTIVAでのBISの使用状況は圧倒的で、2012年の常識ということがいえると思います。

みのり

昨年末にも少し書いたのですが、今年はこれまでやってきた「つなぐ」作業から「みのり」を得ていく1年にしたいというのが目標です。今年最初の医学シミュレーション学会での発表もK病院のM先生、O病院のF先生とのコラボでした。ことしはこんな感じのコラボワークやチームM的な成果をいくつかおみせできると思います。

もうひとつ考えているのはとにかく前に向かって走るということです。いろいろ考えるよりは前にむかってみようという当たり前のことですが、できるだけ実践してみようと思っています。

個人的には活動範囲が拡散してしまった感があるのですが、ここはこれまでのペースで進めていきたいと考えていますので今年もよろしくお願いします。その意味ではヤマトの波動砲ではなくアンドロメダの拡散波動砲でいこうということです（和歌山からの帰りにキムタクのヤマトをみて懐かしくなりました）。

医学シミュレーション学会②

今回の学会が開かれたのは和歌山県の田辺市。これまでも紀伊田辺セミナーが開かれていたDAMの聖地？です。

会場のBIG-Uです。山の中ですが、多数の子供達が勉強していました。空がきれいです。


当地は武蔵坊弁慶の生誕地みたいです。駅前に像があるほか、弁慶腰掛け石、弁慶父が源平合戦の行方を占った闘鶏神社などゆかりの地を歩いてみました。


昨年買ったベスト3がこの3つです。MacBookAir、iPod touch、WiFiルーターです。LiSAにはiPadを持って学会へという文章を書きましたが自分のプレゼンがあるときはやはりMacBookAirが便利です。片道5時間の旅でしたが有効に活用できました。


次点は、SONYのヘッドフォンで、2000円クラスのものを常用していましたが5000円クラスにしたらずっと音質がいいのに驚きました。

日本医学シミュレーション学会

最初の3連休、和歌山県で行われている日本医学シミュレーション学会へ参加しています。

まず、JSA気道確保ガイドラインについての磯野先生の講演。ガイドライン自体は過去の記事を参照して下さい。一部私の気づきも入れています。


背景
ASA-DAMガイドラインは複雑
日本特有の状況がある
近年の多種多様な気道確保具
スガマデクスの登場

目標
麻酔を受けるすべての患者において酸素化を維持しつつ気道確保を行う。
1．日常の気道確保指針
2．気道確保アルゴリズムの単純明確化
3．生理学的な機序に基づく

換気の状態により分類（酸素化ではない）
グリーン：換気可能
イエロー：換気不十分 or 不可能、声門上器具を使用
レッド：声門上器具で換気不能、外科的気道確保

マスク換気では、
Triple Air Way Maneuverが重要
下顎前方移動、頸部後屈、開口

両手でマスク保持

麻酔導入時
カプノメーター装着、最適な頭位、体位、3分間酸素投与

マスク換気を確認してから筋弛緩薬投与は採用せず。
近年レミフェンタニルによる換気困難が多く筋弛緩薬投与で改善する可能性があること。スガマデクスの登場。

サクシニルコリンは筋の収縮により気道が拡大し換気を容易にする？

イエローに行く前に予定の気道確保を試みる(AWSを使用するとするとこのタイミング)。

ここでガイドライン作成に参考にした全国調査の紹介。
CICVは10万全身麻酔症例に2.1件
CICV発生時の死亡率は10％

パターン
緩徐型：直後はOK.気管挿管操作後に困難となる。覚醒と筋力回復が有効。

急速型：直後から換気不能。導入前からレミフェンタニルを使用していた症例が多い。覚醒を試みた症例では改善。筋弛緩薬投与で改善した可能性もある。

イエローゾーン以後は常に、
覚醒+自発呼吸再開が有効
麻酔導入役は短時間作用性がよい。
スガマデクス投与。

SGAは緩徐型では80％で有効。
急速型では43％で換気改善せず。

イエローゾーンでの換気改善の鍵はSGA挿入。
高い成功率のデバイスを選択。
Supremeかi-gelがよい。

換気が改善すれば時間的余裕ができる。
SGA経由での挿管
SGAで手術
ここではDAMの知識とトレーニングが必要（昨年よりDAM実践セミナーではSGA経由での気管挿管を重点）

レッドゾーン
CTM同定
キットによる輪状甲状膜穿刺
キットがなければ切開

キットについては直接穿刺がよい？（クイックトラック）

経気管ジェットベンチレーションは合併症が多く推奨しない（DAMセミナーでは現在も教えている。器具がすでにあり、習熟した麻酔科医がいれば試みてもよいだろう）。

2011年終了

激動の2011年が終わります。
今年は3月からしばらくは心が落ち着かなくて気がついたら終わっていた感があります。といって何かをしたわけではないのが情けない。予定していたworld-SIVAを欠席。その他神経麻酔研究会も演題を出しながら日程の変更について行けず欠席といろいろ消化不良に終わりました。
その分facebookとかAnesthesiology Networkに進出など新しい展開もみえてきました。
来年は新しくできたネットワークを生かしていきたいと思います。チームMで望む企画もありますのでご期待下さい。

こちらではちょっと始めたニコニコシリーズを進めていきます。麻酔の後は、CV穿刺へと進む予定です。

初期研修医のためのニコニコセボフルラン麻酔④

ニコニコ麻酔、ざっと終わりまでいってみる。

手術が終わりそうになったら投与するのは、フェンタニル1A、ロピオン1Aでブリディオンを準備する。もちろん症例によっては必要ない場合もある。ロピオンに関しては手術開始時に坐薬を使っていれば不要である。

タイミングは、整形外科手術では創部を洗浄して縫合に入ったタイミング、腹腔鏡下胆嚢摘出術では気腹が終了したタイミングである。

フェンタニルの投与後はレミフェンタニルを0.1μg/kg/minまで減量する。セボフルランも徐々に吸入濃度を下げて手術終了時には気化器のダイヤルで1.0%まで下げておく。

手術が終了したらセボフルランを0.6%まで下げる。X線撮影が終了しOKが出たらセボフルランとレミフェンタニルの投与を中止する。手術終了前にフェンタニルを投与していない場合はレミフェンタニル0.05μg/kg/minで継続する。

セボフルラン中止後も人工呼吸を継続し呼気セボフルラン濃度が0.3%になったらブリディオンを2mg/kg投与する。その後2分待ってから静かに患者の名前を呼び、肩を軽くたたく。

患者が呼名に開眼したら、呼吸を手動に切り替える。患者に呼吸を促し、充分な換気量が得られていることを確認する。その後呼吸を促さなくても呼吸数が10回/分以上確保できたら抜管する。

覚醒時のポイントは患者の意識が回復するまで人工呼吸を継続することである。反応がなければさらに呼気セボフルラン濃度が低下するまで待つ。